美国急性后期医疗服务改革及对我国的启示

胡琳琳， 王懿范， 杨丽， 刁一凡， 刘远立

20世纪80年代以来，美国老人医疗保险(me-dicare)对住院服务实行了以按疾病诊断相关分类(diagnosis related groups，DRGs)为主的支付制度改革，使得病人住院日大幅缩减。为减短病人急性住院时间并增加额外收入，急性后期医疗服务(post-acute care，PAC)发展起来[1]。然而，随着时间的推移，急性后期医疗服务也出现了费用上涨、服务质量无法评价等问题。2010年以来，美国通过进一步改革支付制度、统一数据上报的标准化等来改革其急性后期医疗服务，取得了一定的效果，改革仍在进展中。我国当前也在推进以按病种支付为主体的医保付费制度改革，美国在实施DRGs之后急性后期医疗服务的发展与改革对我国具有一定的参考意义。本文主要阐述美国2010年以来急性后期服务改革的背景、内容和效果，对我国发展康复护理和长期照顾服务体系提出可供借鉴的经验。

1 急性后期医疗服务改革背景

1.1 美国急性后期医疗服务的发展

从1984年起，美国的老人医疗保险(medicare)对医院的支付方式由原来的按服务项目付费改为DRGs预付方式，致使各医院为达到利益最大化，努力缩短平均住院天数，从而推动了急性后期医疗服务市场的快速发展[2]。急性后期医疗服务是指在病人出院后，继续提供以社区为平台的康复保健、技术性护理及医疗支持等服务，保证出院病人能在住院治疗后的恢复过程中得到持续性的卫生保健服务，以促进病人的康复，并减少因病情恶化出现再住院治疗或增加医疗服务的成本与负担。该类服务不仅加强了医院与社区医疗服务机构的联系，整合了医疗卫生资源，也保证了医疗服务，特别是疾病治疗与康复过程的连续性[3]。

在美国，老人医疗保险(medicare)所覆盖的急性后期服务主要由四类机构提供：技术性护理机构(skilled nursing facility，SNFs)、家庭照护机构(home health agency，HHA)、长期照护医院(1ong-term care hospital，LTCH)和住院康复机构(inpatient rehabilitation facility，IRF)[4]。技术性护理机构(SNFs)是使用频率次数最多的PAC服务，包括病患出院后仍需静脉注射、物理治疗等全天候照护者。家庭照护机构(HHAs)主要针对医师处方、需要间歇性或周期性的技术性照护，或需要持续性物理、职业或语言治疗，由Medicare认可的机构提供服务。HHAs同时包括居家医疗、社会、健康协助服务等，也支付符合规定的医疗辅具资金(轮椅、病床等)。长期照护医院(LTCHs)的病人严重度最高，与急性住院类似，但照顾资源超过医疗资源。LTCHs为四种PAC中费用最昂贵的，核定使用比例极低，提供给急性病患出院后仍需长期医疗和复健照顾者，如疾病复杂度高、有多重急慢性情形的病患，此类医院平均住院日超过25 d。住院康复机构(IRFs)的病人严重度和技术性护理机构相当，但治疗重点以康复为主。对急性住院出院后每天仍需密集康复且体力可以进行3 h积极康复者，提供入住型的治疗。经常在病人有康复需要但在病情不稳定的情况下，会先在SNFs稳定情况，再转至康复医院或至医院门诊或回家接受康复治疗[5]。

1.2 急性后期医疗服务的问题

老人医疗保险(medicare)DRGs预付制的采用促使医院在保证完成标准服务流程的前提下，为了降低服务成本，尽可能地缩短住院天数，将病人及早转到急性后期医疗机构。以脑血管疾病为例，美国1984年平均住院天数为12.4 d，1990年为10.5 d，2001年缩短为5.8 d。2002—2009年美国的平均住院天数从5.2 d缩短到4.78 d[6]。据报告，超过40%的医院患者被转入急性后期照顾[2]。然而，随着时间的推移，急性后期服务出现了费用上涨、支付和质量评价标准不统一等问题。

1.2.1 费用快速上涨1998年以前，美国急性后期服务的支付方式主要是以成本为基础的后付制。1986年美国Medicare在急性后期服务上的支出为25亿美元，到1996年其支出超过300亿美元，比1986年增加了12倍[7]。为降低支出，1998年《平衡预算法案(Balanced Budget Act，BBA)》提出了针对急性后期服务的预付制方式。预付制实施以来，急性后期服务的支出增长速度有所下降，但占比仍然较高。从2000-2007年，急性后期支出平均每年增长9%，2008-2009年每年平均增长率接近6%，高于整体医疗卫生费用的增长速度[8]。2005年美国急性后期服务的支出达到450亿美元，占Medicare总支出的12%[9]。

1.2.2 支付标准和质量评价不统一急性后期医疗服务的支付标准主要是基于对患者照护需要的评估。而美国不同的后期急性医疗服务机构使用的患者评估工具不一样，带来支付标准的不一致性。技术性护理机构(SNFs)使用最小数据集(minimum data set，MDS)来评估病人的健康功能状况，并主要采取按床日付费的方式进行支付[10]。住院康复机构(IRFs)主要利用住院康复评估量表(IRF Hospitals-PAI)来进行评估，按一次病程以病例组合为基础进行定额支付。家庭照护机构(HHAs)主要采用结局和评价信息系统(Outcome and Assessment Information System，OASIS)为评估工具，并按照60 d为一个周期进行支付[11]。尽管这些评估工具具有不少相同的维度和条目，但仍然存在较大的差异，条目、概念的定义也不尽相同，这导致了支付标准和结果质量评价的不统一。也就是说，同样状况的病人会因为其入住机构的不同而获得不同的补偿，不同机构的服务结果也无法进行一致性评价。

2 改革内容

为了解决上述问题，自2010年，美国对急性后期医疗服务进行了一系列改革，其中主要是《平价医疗法案》所提出的捆绑支付和IMPACT法案所要求的评估工具标准化两个方面。

2.1 ACA法案与捆绑支付

2010年，奥巴马《平价医疗法案(Affordable Care Act)》改革了医疗保险支付体系，提出一种新的复合支付方法——捆绑支付(bundled payment)，又称病程治疗支付模式。该模式是把疾病治疗全程的费用支付给一个或多个医疗服务提供者(简称为提供者)，即给定一个价格，由服务提供者来管理一系列与特定病情或疾病相关的住院或门诊费用[12]。医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)于2013年实施捆绑支付(bundled payment)试验计划[13]，以促使专科医院与急性后期服务提供者进行跨部门合作，改善转诊转院流程及照顾服务质量，并降低急性后期照顾服务成本。

根据CMS数据，截至2015年7月1日，加入捆绑支付体系的服务提供者一共有2 115个。其中急性后期服务提供者有1 182个，绝大多数为技术性护理机构(SNFs)，占90%以上[14]。捆绑支付主要有四种模式：急性住院服务的捆绑支付；急性期、急性后期和再入院服务的捆绑支付；急性后期服务的捆绑支付；急性期服务和再住院服务的捆绑支付，其中第二、三种模式与急性后期服务相关，也是主要的捆绑支付模式[14]。见表1。

2.2 IMPACT法案与评估工具标准化

奥巴马在2014年签署了《改善老人医疗保险急性后期照顾改革法案》(Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act of 2014，the IMPACT Act)。IMPACT法案的主要目的是对急性后期服务机构的评估工具进行整合，制定一套标准化评估工具，保证病人能够得到跨机构的连续性病情记录，并要求急性后期服务提供者向社会公布其评估结果数据[15]。具体而言，IMPACT法案的改革内容如下：

表1 不同的捆绑付费模式[14]

2.2.1 数据的标准化IMPACT法案要求急性后期服务提供者必须收集并向健康与人类服务部(HHS)上报标准化、可互操作的患者评估数据(Interoperable patient assessment data)、服务质量数据和资源使用数据。该法案不仅要求所有急性后期服务机构使用统一的评估工具，并且统一了数据上报流程，用以开展标准化数据收集和上报工作，并能对所有急性后期服务提供机构进行比较。

法案要求，急性后期服务需要上报的标准化患者评估数据必须包含以下几方面基本内容：①病人的(身体)功能状况(functional status)；②认知功能和精神状况(cognitive function and mental status)；③所需的特殊服务、治疗和干预措施；④医疗状况(medical conditions)；⑤损伤(impairments)。

急性后期服务提供者必须按照法案中列出的具体时间表开始上报标准化的、通用格式的患者评估数据。技术性护理机构(SNFs)、住院康复机构(IRFs)和长期照顾医院(LTCHs)必须在2018年10月1日之前上报标准数据，家庭照护机构(HHAs)必须在2019年1月1日之前开始报告这些数据。

2.2.2 质量数据的上报要求除了标准化的患者评估数据，IMPACT法案还要求医院以及其他急性后期服务提供者向支付方提供患者在不同服务提供者之间转诊时的质量指标(quality measures，QMs)，并将其纳入出院计划过程中(discharge planning process)。急性后期服务提供者需要上报的基本质量数据包括：①身体、认知功能状态以及状态变化；②皮肤完整性和任何皮肤完整性变化；③药物整合(medication reconciliation)；④重大跌倒的发生原因(incidence of major falls)；⑤包括个人信息和照顾偏好等转诊数据。

2.2.3 探索基于质量评价的支付制度IMPACT法案要求健康与人类服务部(HHS)以及医疗保险支付咨询委员会(MedPAC)探索基于质量评估的支付机制。HHS下属的医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)对上报数据进行分析。之后HHS会向急性后期服务提供者提供反馈报告，分析其在多个衡量指标下的评估结果。HHS也向公众公布急性后期服务提供者的评估结果。最后，HHS联合MedPAC向国会提交报告，为未来对急性后期服务提供者的支付计划提供建议，并分析它们对质量和费用的影响。

3 改革效果

3.1 降低了急性后期医疗服务费用

捆绑支付是从每个治疗组做起，自下而上地推动医疗机构降低成本。与此同时，捆绑支付鼓励精确估算成本，不仅能协助定价，也能真正实现降低成本[16]。研究表明，捆绑支付可以使服务提供者(专科医院、急性后期服务提供者、全科医生和其他服务提供者)在不同专业范围和环境中密切合作，并节约医疗成本[17]。根据2016年美国卫生保健支出与联邦政策报告[14]，在《平价医疗法案》颁布后，急性后服务的费用经历了一段历史性低增长，甚至出现了负增长，2014年达到零增长(见图1)。同时，医疗保险覆盖的住院支出增长低于门诊支出增长，这可能是由于住院患者正在转向门诊机构，也是各种支付政策，如急性与急性后服务的捆绑付费所产生的激励效应[18]。在新的捆绑付费模式下，医院会与急性后照护机构协调出院后的服务，这种整合多发生在转诊时能够较好地使用电子病历的机构[19]。研究发现，将病人集中转诊到少数几个急性后期机构的医院整体费用降低更为明显[20]。

图1 2009-2014年急性后期服务人均费用增长率

3.2 促进了急性期与急性后期服务的整合

一直以来，急性期和急性后期服务各自为政，缺乏协作，影响服务效率和质量的提升。捆绑支付模式下，医疗机构承担了疾病治疗全周期内的所有责任，促进了急性期治疗和急性后期护理的协作。在捆绑付费的背景下，照护协调员会通过与患者沟通来促进患者的自我照护，并制定连续、高效的急性后护理计划。医务人员更加谨慎地将急性患者转移到急性后照护阶段，尽可能使他们在出院后有更加一致的护理路径，从而使医疗护理服务提供者之间的沟通更加顺畅[21]。护士还必须了解病人的生活状况和周围环境，转到下一个提供者/护理点后，还要与病人建立联系，管理病人健康面临的挑战，以及病人护理的重点。这些信息都纳入了病人的整个照护计划[22]，实现了急性、急性后期及长期照护体系的无缝衔接与整合，有助于提升医疗品质与效率，更好地体现了“以病人为中心”的理念。

3.3 加强了急性后期服务的质量监管

IMPACT法案的实施将会对美国技术性护理机构、住院康复机构、家庭照护机构、长期照顾医院等在内的急性后期服务机构产生巨大影响[23]。根据IMPACT法案，急性后期服务提供者必须收集标准化的患者评估数据、质量和资源利用数据并向健康和人类服务部报告。此方法旨在促进数据的标准化和通用性，并建立一致性的服务质量评价标准，从而促使急性后期服务提供者更加重视服务质量。从2018财政年度开始，其后的每一个财政年度，对那些不符合该财政年度数据提交要求的技术性护理机构(SNFs)，财政部长有权将该财政年度的付费率降低2%[24]。同时政府以透明化的比较报告，增强医疗体系提升服务质量及病人体验的动力，帮助民众进行急性后期医疗护理机构的选择[25]。

4 对我国的启示

4.1 建立适合国情的急性后期/康复护理服务体系

我国当前的医疗服务体系是以急性期治疗为主的体系，急性后期服务(也即我国通常所说的康复护理)体系还不健全。在医保按项目付费的支付制度下，医疗机构缺乏控制成本的动力，导致我国的住院天数与国际平均水平相比偏长。美国经验表明，急性后期服务与急性期服务的衔接能够节省急性期医疗资源，提高医院的效率，从总体上降低医疗费用。两者的协调配合还能够促进患者的康复，实现更好的医疗结果。当前，我国正在改革对医院的支付制度，实行以按病种付费为主体、多种付费方式相结合的复合型付费方式。也有部分地区开始探索实行DRGs支付制度。在这样的支付制度下，医院将有动力尽早将病人转出到康复护理机构或让其回到家中。为了防止提前出院导致的再住院、保证医疗服务质量，急性后期服务体系的建立就显得尤为必要。这个体系包括慢病医院、老年医院、康复医院或病房、护理院、养老机构、居家医疗机构等，未来应积极支持这类机构的发展，并促进医院与这类机构的合作，保证服务的协调性与连续性。

4.2 医保为急性后期服务设计合理的支付制度

在急性后期医疗服务发展的过程中，医保支付应考虑延伸到对其服务进行支付。根据美国的经验，不完善的支付制度有可能造成费用转移，形成新的费用膨胀。如将急性期服务与急性后期服务分开支付，导致急性期服务机构将未达到稳定状态的病人转出到急性后期服务机构，增加了急性后期服务的成本负担，也造成了医疗质量的隐患。因此，支付制度的设计必须科学合理，应学习美国经验，在“以病人为中心”的一体化服务思想指导下，综合考虑急性期与急性后期康复护理以及长期照顾的衔接，采取必要的捆绑式、打包式付费方式，以更好地促进服务整合，提高服务质量。

4.3 促进标准化病人评估工具的建立与完善

保证急性期服务与急性后期服务以及长期照顾(养老等)服务的连续性、一体化，病人评估工具在其中发挥着重要的作用。美国的经验表明，一套跨机构使用的标准化的综合评估工具，能够对病人的状况进行连续性的记录，保证在出院或转院的情况下能够得到及时有效的服务。通过持续的评估数据的收集和分析，政府或监管机构能够对照护服务的效果进行评价和反馈，从而提高照护机构的服务质量。而保险等支付方也能利用标准化的评估数据建立一致性的支付标准。我国应考虑借鉴美国标准化评估工具开发的经验，从急性后期体系建立的初期就着手开发适合我国国情的综合评估工具，用于为连续性服务转介和管理提供支持，并作为急性后期服务机构的质量评价和费用支付的标准和依据。