JCI医院评审对我国中医医院评审的启示

王丹， 王溪， 白倩， 郭艺玮， 朱桂荣， 石学峰

中医药是我国特有的医疗卫生服务方式，在数千年的发展过程中形成了独具特色的治疗手段和方法，也是我国重要的卫生、经济、科技、文化和生态资源，中医医院作为我国中医药事业发展的主阵地，如何通过科学有效的评审评价推动中医医院可持续发展，也逐渐引起相关卫生行政部门的关注。美国是国际上最早开展医疗机构评价的国家，由美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission，JC)评审发展而来的美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)评审体系在世界范围内，为各国医疗机构提供咨询、评审评价认证服务，其评审标准经过多年实践，发展至今已十分成熟，它对我国中医医院评审具有很好的借鉴意义。本文对JCI评审与中医医院评审进行比较分析，提出对中医医院评审工作的启示和建议，以期为我国中医医院评审工作提供参考。

1 JCI评审体系及其特点

美国是国际上最早开展医疗机构评价的国家，1951年美国外科医师学会(American College of Surgeons，ACS)与美国内科医师学会(American College of Physicians，ACP)、美国医院学会(American Hospital Association，AHA)、美国医学会(American Medical Association，AMA)、加拿大医学会(Canadian Medical Association，CMA)共同创立了美国医院评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Hospitals，JCAH)[1]。1987年JCAH更名为美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)，同时，设立了国际联合委员会国际部负责对外联络与交流，为美国以外的国家和地区提供医院评审标准。2009年，美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)更名为联合评审委员会(Joint Commission，JC)[2]，因此，联合委员会国际部即称为美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)。

JCI主要为国际客户提供医疗机构评审、临床项目认证及咨询指导服务。其中，开展的医疗机构评审项目包括医院、非住院医疗机构、临床实验室、持续性医疗服务机构、家庭治疗和长期治疗机构、医疗转运机构和初级医疗服务机构的评审[3]。JCI医院评审程序主要包括申请和准备过程、JCI评审员现场调查以及随访调查。JCI评审员现场调查是JCI总部向申请评审的医院派驻调查员进行现场调查，现场调查结合访谈、观察和文件回顾等方法，主要从评审申请书中提供的信息，追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验以及检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现三个方面进行，如追踪患者对医疗流程的体验时，调查员选择一个病人，并对其进入医院后的一系列医疗记录进行痕迹追踪，通过这样的方式评估医院的医疗服务过程[4]。

《美国医疗机构评审国际联合会医院评审标准》即JCI标准(主要用于国际医疗机构评审)和美国国内标准《美国医疗机构评审联合会医院评审标准》即JC标准(主要用于美国国内医疗机构评审)，二者遵循的理念和方法是一致的，但JC标准更契合美国的政策和法律法规要求以及医院实际情况，同时也更加细致。JCI标准为了适应各个国家不同的国情，在美国国内标准即JC标准的基础上进行了调整，表现为以突出病人安全的普适性为管理目标和原则[5]。质量管理与持续质量改进的理念贯穿JCI标准始终，重视评价的真实性、可靠性和客观性，同时，JCI标准注重延续性，强调医疗机构在评价过程中不断进行自我总结和完善[6]。截至2017年，JCI标准已经发展到第六版，第六版JCI评审标准由引言、第一部分——参加评审的要求、第二部分——以患者为中心的标准、第三部分——医疗机构管理标准、第四部分——学术型医学中心医院标准五大部分构成。引言和第一部分主要是对医院评审的一般资格要求、版本更新内容汇总及对医院参加评审的要求，具体评审标准主要集中在标准的第二到第四部分，主要内容有评审标准、标准含义、衡量要素。

2 中医医院评审及其特点

我国中医医院评审始于20世纪90年代，1991年国家中医药管理局组织召开全国中医医院分级管理工作会议，部署中医医院分级管理相关工作，标志着中医医院步入科学管理时期。中医医院科学管理发展过程中，中医医院评审先后经历了试评期(1989-1993年)、第一周期评审期(1994-1996年)、第二周期评审期(1997-2011年)三个历史阶段[7]。试评期许多中医医院还属于初创发展阶段，西医的成分较多，出现相关标准与中医医院的自身特点结合不够的问题；第一周期中医医院评价标准和指标中对基础条件的规定，导致部分中医医院盲目加强基础设施建设；第二周期，评价标准不断规范化，但政府主导的医院评价模式导致的“运动式”评价的缺点逐渐显现。

2011年11月，国家中医药管理局发布了《三级中医医院评审标准及评审细则(征求意见稿)》，开启了中医医院新一轮的评审工作，2012年5月，《中医医院评审暂行办法》发布。2017年9月《三级中医医院评审标准(2017年版)》及相应的分等标准及评审核心指标、实施细则等公布，并自《中医医院评审暂行办法》发布之日废止了1993年发布的《中医医院分级管理办法》。目前，中医医院评审最新标准为国家中医药管理局2017年9月公布的《三级中医医院评审标准》及相应的分等标准及评审核心指标、实施细则等文件。

相较于以往版本的评审标准，《三级中医医院评审标准(2017年版)》评审标准及核心指标加强了对三级中医医院感染管理和综合服务功能部分的规定和要求，并且首次对三甲中医医院感染管理部分划定分数线，同时对综合服务功能部分的总分要求大幅提升。

3 JCI评审体系与我国中医医院评审制度的比较

3.1 评审主体

《中医医院评审暂行办法》第二章第八条规定“国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会负责全国中医医院的领导、组织、质量控制及监督管理”，同时也提出“评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构”。但就目前的评审来看，中医医院评审仍然是由国家中医药管理局和各级中医药管理部门主导。评审的专家方面，也主要由卫生行业内的行政领导和医师专家组成，有“既是运动员，又是裁判员”之嫌[8]。相比之下，JCI作为一个独立的、非营利和非政府组织，在这样一个独立的评价主体下，其与申请评审的医院在一开始就确定了经济和法律责任，因此，评审过程中不易受到政府或其他组织的影响，更能客观地对医院展开评审，更好地保持其公正性、可比性和稳定性[9]。

3.2 评审标准及内容分布

改善全球范围内患者医疗服务的安全与质量是JCI评审标准的宗旨[10]，质量管理和持续改进是JCI坚持的基本理念和原则，同时，强调尊重病人和家属的权利，注重医院信息管理和绩效评价指标。中医医院评审标准由国家中医药管理局负责制定，强调中医医院的公益性和中医药特色优势，同时围绕质量、安全、服务、管理等方面体现“以病人为中心”的理念，在标准的制定方面，主要遵循PDCA质量改进原理。

以《三级中医医院评审标准(2017年版)》和第六版JCI评审标准(2017年7月1日生效)为例，对二者指标内容进行比较。从章节分布来看，三级中医医院评审标准集中在中医药服务功能部分分布最多，JCI标准则在以患者为中心的标准部分分布最多，从两者章节分布也体现出了三级中医医院评审在突出中医特色优势的同时，强调综合服务功能的特点，JCI评审对以患者为中心的侧重；从指标(标准)数量来看，三级中医医院评审标准共513个具体指标，JCI标准有301个指标，两版标准都比较细致，但也存在不同之处，由于中医自身在服务、技术、药品等方面的特殊性，中医医院需要在评价医院综合服务功能的同时强调中医特色优势的发挥，三级中医医院评审强调在不同服务功能下，细化医院各类别的具体内容指标，而JCI标准则注重针对评价要点之下的具体细化指标；从指标的可衡量性来看，指标在标准中都有相应说明，如JCI标准针对每一项具体标准均有含义、衡量要素具体说明，有很强的可操作性和可衡量性，三级中医医院评审标准也有评价方法的说明，但由于中医部分指标无法具体量化，只能通过专家现场观察后评价，可能存在一定的主观偏移，影响评价的可衡量性。三级中医医院评审标准和JCI评审标准相关内容分布如表1所示。

表1 三级中医医院评审标准与JCI标准内容分布

3.3 评审方法

美国医疗机构联合评审委员会(JC)2004年1月启动新的评价流程“共享愿景-新途径”，提出重点关注对病人护理安全和质量至关重要的护理流程和组织系统[11]，开始将追踪方法学应用于医疗机构评审。2006年，追踪方法学开始应用于JCI的医疗机构评价中，第四版JCI标准更是将追踪方法学应用比例从旧版规定的30%提升到了70%，追踪方法学成为JCI医院评审最主要评价方法[12]。

由于中医药自身的特殊性，中医医院评审在评审评价方法学方面较为薄弱，根据《中医医院评审暂行办法》相关要求，中医医院评审主要由申报材料的审核、监测数据的评价和现场评审构成，而现场评审采取的方式方法有听取汇报、实地考察、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核等相结合。虽然形式多样，但缺乏过程管理和痕迹管理，相关方面系统的方法学支撑也有待进一步讨论和深入研究。

4 JCI评审对我国中医医院评审的启示

4.1 积极探索引入第三方评审组织参与中医医院评审

评审主体的选择关系到整个评审工作的可信度和说服力[13]。目前，我国中医医院评审的主体是国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会，评审委员会一般由中医药管理部门和业内相关组织组成，是典型的行业内部评价，这样的评审方式可能会影响评审结果的公平性和公正性。结合《中医医院评审暂行办法》提出的“评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构”，同时，参考JCI评审及医院评价的国际经验[14-16]，应积极探索引入第三方评审组织参与中医医院评审。基于我国国情，可在政府主导的基础上，逐步建立或委托具有评审资格的第三方评审组织如行业协(学)会等作为具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。另一方面，还需要明确管理部门责任，对第三方评审组织提供政策法律法规的支持，保障第三方评审组织在医院评审中的地位，使第三方评价组织能够得到良性发展，进而使中医医院评审朝着更加科学的方向发展。

4.2 进一步细化规范评审标准，增强评审过程的可衡量性

根据国家中医药管理局在中医医院评审标准中要求“各地对此不得进行删减，省级中医药主管部门可遵循‘内容可增不减，标准可升不降’的原则，以附加条款的形式体现本辖区中医药工作重点、医院管理实际等”，这可能会导致各省的评审标准不一，降低评审结果的可比性。另外，由于中医医院评审标准只对评价指标、评价方法、评分细则作了相关说明，未对指标的评审要点、要素作出统一规定，加之部分评价方法只是提出“查阅相关资料”，而对“资料”的评审要求又缺少说明，这些都会影响中医医院评审的可操作性。JCI在这方面的规定有很好的参考价值，JCI标准在每一个具体评价目标下均有一条以上的具体评价标准，具体标准下还有针对该条具体标准的含义解释，含义解释之后是更为具体的衡量要素说明。因此，中医医院在含义说明和测量要素表达方面，可借鉴JCI标准在评价标准方面的具体划分规定和界定形式。中医具有区别于西医的特有的诊疗方式，具有自己鲜明的特点，故而中医医院在评价中也有区别于西医医院的地方，可以在保留中医医院自身特点的基础上，界定和明确适合中医医院具体的评价标准、衡量要素，增强评审过程的可衡量性，进一步对评审标准进行完善，进而增强评审结果的可比性。

4.3 强化评价方式方法，加强过程管理、痕迹管理中方法学的运用

现行中医医院评审是评审专家根据评审标准的各项评价指标，对照相应的评分细则给医院打分，通过评审专家的分数对照相应的中医医院分等标准确定等级的过程，是侧重于结果的评价类型，其评价方式方法比较单一，对过程和痕迹管理的评价相对不足。在这方面，可以借鉴JCI评审的追踪方法学，从患者进入医院后的一系列医疗记录进行过程及痕迹追踪，在评价过程中增加从患者的角度对医院进行评价的内容，更好地丰富评价方法和形式。以这样的方式，结合完整的追踪方法学流程，既丰富了对医院过程管理、痕迹管理的评价，又从患者角度评价了医院的医疗服务过程，更加突出了“以患者为中心”的评审理念，从而促进中医医院评审工作朝向结果与过程评审评价并重的方向发展。