2015-2016年盐城市肺结核患者经济负担及影响因素分析

张学艳， 周文君， 嵇冬静， 卢小敏， 杨长庆

结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一。同时，结核病是全世界的第九大死因，在传染性疾病中排名第一，超过艾滋病[1]。目前，我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，位居全球第3位[1-2]。结核病不仅严重影响患者的身心健康，也给患者和家庭造成了沉重的经济负担。因此，探索结核病经济负担及其影响因素对于解决肺结核所导致的“因病致贫”和“因病返贫”现象具有至关重要的意义。本研究着眼于卫生经济视角，通过对在结核病定点医院确诊的肺结核患者开展调查，了解盐城地区肺结核病患经济负担，并分析其影响因素，为制定相关保障政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究现场

自2012年底开始，江苏省盐城市各县(市、区)陆续将结核病的诊疗工作交由定点医院。本研究采用分层整群抽样方法，根据各县(市、区)人均GDP分为经济较好地区和经济一般地区两大类，从其中各随机抽取2个县(市、区)作为调查点，最终选取的调查点有亭湖区、东台市，建湖县、阜宁县。

1.2 调查对象

在2015年7月1日—2016年6月31日期间，对每个调查点登记的肺结核患者(不含耐多药肺结核患者、合并严重并发症患者)进行中等间距抽取，每个调查点分别抽取100名患者，共抽取400例患者作为调查对象。

1.3 调查方法

采用自行设计的问卷，由经培训并合格的调查员对患者进行入户一对一面访调查，同时查阅患者病历和结核病专报信息系统。调查内容主要包括患者一般人口学特征、诊疗过程、医疗费用支出、其他费用支出(交通食宿)、患者及陪护的误工情况、自觉疾病负担等。本次所调查患者的经济负担包括直接经济负担和间接经济负担。其中直接经济负担包括患者在肺结核治疗过程中所花费的医疗费用、交通食宿费以及营养费等费用；间接经济负担包括患者因病导致的误工损失、支付陪护人员等损失费用。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 肺结核患者一般情况

本次共发放问卷400份，收回有效问卷344份(有效应答率为86.0%)。调查对象的平均年龄为53.9±19.1岁；经济较好地区患者平均年龄(51.5±19.4)岁低于经济一般地区(56.2±18.5)岁，差异具有统计学意义(t=-2.33，P=0.02)。调查对象中男性占绝大多数，男女比例约为5∶2；已婚者共260例，占75.6%；农村户籍者共284例，占82.6%；97.4%(336/344)患者有医疗保险。经济一般地区的农村户籍患者多于经济较好地区(χ2=6.80，P<0.01)；经济较好地区的患者相对年轻，且文化水平高于经济一般地区(趋势χ2=2.57，P=0.01)。见表1。

表1 调查对象基本情况 n，%

注：*年龄为连续性变量，采用均数±标准差表示；**该变量四格表中50%的单元格的期望计数小于5，故采用Fisher精确概率法

2.2 肺结核患者诊疗及经济负担情况

调查的肺结核患者确诊前平均就诊次数为2.31次，经济较好地区要少于经济一般地区(χ2=-2.38，P=0.02)。患者总住院率为35.5%(122/344)，住院天数中位数为19.5天，经济较好地区的住院率为40.9%，其住院和住院天数(M=30天)均高于经济一般地区(住院率=30.1%、M=11天)。患者确诊前医疗费用中位数600元，确诊后平均医疗费用2 000元。总医疗费用经济较好地区高于经济一般地区(K-W秩和检验χ2=5.67，P<0.01)。患者直接经济负担中位数为5 970元(其中确诊前医疗费用中位数600元，确诊后医疗费用中位数2 000元，交通食宿费中位数400元)，间接经济负担中位数320元。患者自觉治病负担很重的占14.82%(51/344)，自觉治病负担重的占28.49%(98/344)，总体上两类地区的患者自觉治病负担差异无统计学意义(趋势χ2=-1.43，P=0.15)。见表2。

表2 肺结核患者诊疗及经济负担情况

注：其中就诊次数、自觉治病负担采用趋势卡方检验

2.3 肺结核患者经济负担多因素分析

为探索影响肺结核患者经济负担的影响因素，本研究分别对不同性别、年龄、治疗状态、文化程度、地区类型、医保类型、人均年收入以及首诊医院等因素的经济负担进行单因素秩和检验，结果显示，地区类型、文化程度、医保情况、人均年收入、首诊医院方面差异有统计学意义。为进一步开展多因素分析，将经济负担(因变量)先进行对数化转换，经正态检验符合正态分布，然后将单因素分析有统计学意义的因素纳入回归模型，开展逐步多元线性回归。赋值情况见表3。分析结果显示，地区经济发展水平、文化程度、医保类型、首诊医院对肺结核患者的经济负担有影响，拟合模型差异具有统计学意义，F=10.42，P<0.001。模型为：lg(Y)=5.68+0.18X1+0.47X2+0.57X3。相关参数见表4。

表3 变量赋值情况

表4 肺结核患者经济负担多元线性回归分析

3 讨论

结核病不仅影响患者及周围群众的身体健康，甚至使家庭遭受巨大疾病经济负担[3]，因此，降低结核病患者的疾病负担是有效控制结核病的关键[4]。肺结核一直被认为是与贫穷相关的疾病，多数肺结核患者的收入情况低于当地的平均水平[5]，较高的医疗费用支出和低收入水平之间的矛盾严重影响着肺结核患者接受医疗服务的可及性[6]。因此，研究肺结核患者经济负担及相关影响因素，对于进一步有针对性地采取措施提高肺结核患者的遵医行为具有深远影响。

本次研究中，调查对象的总医疗费用占了直接经济负担的94.4%(5 635/5 970)，占经济负担的54.0%(7 540.9/13 964.4)。经济较好地区的肺结核病患者总医疗费用高于经济一般地区，但确诊前的医疗费用却低于经济一般地区。所有对象中，确诊前就诊3次及以上占了34.6%，经济一般地区的确诊前平均就诊次数高于经济较好地区，一方面，可能是由于经济较好地区各类医疗服务半径要小于一般地区；另一方面，可能与结核病防治知识知晓程度和就诊意识都高于一般地区有关。调查对象的住院率为35.5%，住院天数中位数为19.5天，较好地区的住院率和平均住院天数均高于一般地区。由于住院治疗的费用远高于门诊治疗，加之较好地区住院率高于一般地区，因此，较好地区患者的总医疗费用要高于一般地区。所调查的患者自觉治病负担很重或重的占43.3%，虽然国家给肺结核患者提供了相关的减免措施，但仍有部分患者会出现因病致贫或因病返贫的现象。

肺结核患者经济负担多因素分析显示，地区经济发展水平、文化程度、医保类型、首诊医院是肺结核患者经济负担的影响因素。浙江省结核病经济负担调查研究显示，住院费用是导致治疗总费用高的主要因素，患病人群主要为农民、农民工等低收入人群[7]。湖南省一次研究发现，因病住院、就诊次数、症状持续时间、休工天数等是经济负担的影响因素[8]。王前等[9]对呼和浩特市、开封市、连云港市三城市结核病经济负担研究发现，高住院率、高住院费用增加了患者的经济负担，享受医保报销可降低患者经济负担，这与本次研究经济较好地区住院率高，直接经济负担重结果一致。经济发展水平高的地区，居民收入水平高，同样会选择级别较高的医院进行诊治，同样增加了费用的支出。本研究发现，文化程度高，则结核病经济负担重，这与白丽琼[8]研究结果相反。本研究认为，文化程度高的患者因自我保护意识强，会选择级别较高的医院进行诊治，因而增加了费用的支出。

综上所述，结核病直接经济负担较好地区高于一般地区，地区经济发展水平、文化程度、医保类型、首诊医院是肺结核患者经济负担的影响因素。对结核病疾病负担进行更深入的研究，科学、全面地评估肺结核病造成的社会经济负担，对政府制定结核病防治控制政策具有重要的价值和意义[10]。在今后的结核病防治工作中，一方面，要将结核病防治知识融合到整个健康教育体系中去，以提高防病意识；建立区域内影像中心，由县级以上定点医院为基层集中读片、开展远程会诊；这些均有助于病人的早期发现和确诊医疗成本的降低。另一方面，要提高患者的医疗保障水平，提供报销比例，同时要做好医保政策与其他救助政策的衔接；制定肺结核患者的诊疗服务包，探索单病种付费等复合性支付方式，加强日常监管，控制不合理的医疗费用，切实降低患者负担。本次调查还存在一些不足，如未能全面地反映肺结核对患者本人、社会、家庭带来的损失，以后需要更加全面、大规模的调查来验证本次调查的研究结果。