促进城镇职员医疗保险服务质量提升的策略

刘嫣

摘要：随着社会经济的发展，城镇职员初始医疗保险制度持续提升和更新，医疗保险制度取得了十分明显的成绩，但城镇职员医疗保险基金因为管理环节在运用过程中非常脆弱。而在监管环节，一些研究人员运用制度不完备，甚至拿保险基金去进行欺骗活动，使医疗保险基金难以落实到真正的运用中，影响较大。为此，城镇职员医疗保险必须进行转变，建立起与我国国情相适应的多阶级医疗保险制度，使医疗卫生主体多元化，提升医疗保险的推广和监管，以解决现有的存在于城市医疗保险中的问题。

1.促进城镇职员医疗保险服务质量的必要性

（1）可以提高城镇职员医疗保险基金的应用效率

城镇职员医疗保险基金是中国社会资金建设的关键，通过在职员工及和他所处的公司、集团、单位按比例共同出资，给生病的员工提供医疗补偿，减轻群众在资金方面的负担。保险基金基金在促进社会服务管理作用的意义更加长远。城镇职员医疗保险基金的生活统计阶段和个人账号阶段，能清楚恰当的各司其职，促进医院和病人利益持平，不存在某一方占另一方的便宜。为了防止城镇职员医疗保险基金的存在的各方面的危机，最好是不违规的基金运用，在实际需要时运用，提高基金运用效率。

（2）能够保障城镇职员医疗保险基金行为人的利益

在城镇职员医疗保险基金的运用中，游荡着一部分非法的群体，由于缺乏监督，与一些不正规的机构恶意共谋，以骗取他人医疗保险金。所以，加强城镇职员医疗保险基金的危机防范，将对保障医疗保险基金行为人的财产发挥更大的意义，有效维护每个购买保险的人员基础医疗保障。

（3）选择范围

选择范围特别广泛，运行也十分方便，在过去的公费卫生治疗的时期，几乎一个人仅有一家指定的医院，员工只能在那里接受治疗，不管他们患了什么病。进行医疗保险后，购买保险的人可以随机选择医疗保险覆盖的医院进行诊断，也可以随机选择零售药铺刷卡买药品。门诊医疗费、购买药品的费用也可以直接刷IC卡支付，其中病情严重要接受住院医治的，仅仅支付个人应承担的费用，其余的费用由医院结算和医疗保险机构进行结算。

2.城镇职员医疗保险服务中存在问题

（1）个人账户中的金额全部属于职员

这就需要参保员工必须增加对本人医保卡的保存，防止医保卡里的金额被误用。但是，在实际运用中，在为医疗保险卡重置密码之后，会遇到许多问题。例如，住院病人的等待时间延长。忘记密码需要提供身份证到医疗保险中心进行密码变更，这将影响病人的及时治疗。更多时候，大多数老年人和突发性疾病病人仅仅是为了简易运用医疗保险卡而未进行密码的使用，这狠狠提高了失去医疗保险卡后个人账户被他人假冒运用的危机。

（2）医疗机构和体制变更不好操作

医疗机构改革是职员医疗保险能否成功的根本方式。特别是医疗卫生体制的变更将使医院的分类进行监督的形式成为可能。医疗会计、内部分配制度和医院人事制度的变更，以及缴费形式的的变更，将建立与市场经济体制相适应的微观鼓励制度、竞争制度和成本控制制度。然后直到现在，医疗机构改革的外部条件还未完备，医院和医生的行为恶劣，医疗机构对商品获利的依赖还没有得到有效的约束，新的运行制度还没有完全改变。建立了医疗机构内部驱动力、外部驱动力和约束机制，在减少成本的同时提供优质服务的目标是难以实现的。

（3）职工基本医疗保险运用掌握和观察不成熟，制约制度薄弱

尤其是资金掌控和观察的程度还不完善，资金收付使用的透明度不够。职员、医院、或政府及相关机构，都十分注重筹备资金的运用状态，每月进行一次，包括筹集资金的数量、是否具备高效率的监督和约束机制等安全、公平。直接关系到行业和参保员工的积极性。

3.促进城镇职员医疗保险服务质量提升措施

（1）接受社会监督

医院管理人员和全体医疗人员都应该具体认识到现在的医疗费用太高，大多数病人的医疗压力太大。我国的基本医疗保险费用由国家、社会、个人共同承担，费用结算必须建立自己的医疗账户。病人的花钱观念越来越高，从享受公费保险制度的医疗到用钱自己支付医疗费用。人们的观念从医疗费用的漠不关心转变为目前的每个细节成本。处于目前的状况，医院在与其他医院竞争时，改变老思想，降低成本，增强服务水平。社会保障部门应从医疗保险信息项目和个人账户清除消费历史信息，加快医疗保险信息系统的运行速度，取消信用卡结算程序，如果在指定医院实施诊断，会提高指定医院收费系统的运行效率。这是目前能够制约患者、医生和保健的不平衡的根本措施。

（2）建立自我监控制度

加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应把医院医疗质量、医生行为规范化作为评价部门和医生个人工作绩效的重要内容，促使他们形成规范意识。因此，医院的经营管理机构应制定相应的监测措施和制度，形成相對规范的自我监测机制，如有违反相关规定的行为，要坚决调查到底，对相关人员给予相应的处罚，违者将在医院进行控制。

（3）强化医疗保险资金的筹集和管理

目前，我国正在实施城镇职工基本医疗保险制度。数据证明，职员工资与医疗保险筹资与医疗保险基金总额之间存在较大差距。城镇职工基本医疗保险管理成本较高，存在诸多不完善，不能促成相互协调。多数医疗保险单位关于参保人员对医疗费用的一系列情况不了解也不重视，所以造成了实施方面的不顺利，因此应加大单位检查人员的监查力度，让其各方面与之相关的思想意识，协调配合，对不愿意加入的单位要加强行政干预，并责令其限期参保，还要通过企业责任、多渠道资金筹措，妥善解决企业职工和离退休人员基本医疗保险的难题。

（4）完善我国医疗卫生体系

我们在发展城镇职工基本医疗保险建设的时候，也要健全医疗卫生机制，就能避免城镇职员基本医疗保险的危机。与之联系的医疗保险机构和组织要有效监督我国城镇职工医疗保险基金，使医疗费用得到有效的把控，调整和完善基本医疗保险实施机构，共同分享资源和相互补充以达到更好的实施以规范与之有联系的医疗行为。希望通过提高公务员医疗津贴和城镇职工医疗保险和医疗保险的建设，使他们能够很好地反映我国城镇职员基本医疗保险的丰富多样化，扩大我国城镇职员在参保方面的数量，尽力让低收入人群的健康得到保障，也使基本医疗制度得到优化和更新。

（5）下架医疗保险卡个人账户设置

从实际上处理医疗保险卡丢失后他人使用个人账户的危机。取消门诊、药房购药用医疗保险卡支付的手续，既使普通员工的医疗更加快捷，又方便了其他地方的医疗消费，解决了医疗保险卡不能在其他地方使用的问题。城镇居民的医疗保健过程和新型农村合作医疗整体模式，更应取消城镇职工基本医疗保险个人账户，这样做不仅能提高社会统筹基金在所有救助性方面的作用，还遵守了政府的基本原则和有限责任。

4.小结

因为多年来计划经济体制思想的形成，对医疗卫生体制的成立和改革认识的不同，以及体制机制建设的适应性，改革的进程仍然受到限制，难以确立。建立统一的医疗、病人、保健三方激励约束机制，能够缓解目前医患关系的紧张。医疗保险作为现代社会保障体系的重要组成部分，在保障人民生活利益、提高人民生活质量等方面发挥着重要的社会管理作用。城镇职工基本医疗保险作为公共服务的一部分，是强制性的、非营利的。因此，我国城镇职工应首先了解基本医疗保险和商业保险的危机，根据自己的条件选择适合自己的，然后在保障自身利益的同时能够减少伤害。

参考文献：

[1] 赵小苏 王永其 宋余庆 王建宏;我国城镇职员基本医疗保险的道德风险及其防范[J];卫生经济研究;2001，07

[2] 胡艳丽 叶子轶;论社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接[J];特区经济;2013，12

[3] 叶广.医疗保险制度改革的五大难点[]].社会保障制度，2000，（5）：56.

[4] 国际劳工组织.对中国社会保障制度改革的评论与建议[].社会保障制度，2001，（2）：8.

（作者单位：蓬莱市医疗保障服务中心）