CBL结合PBL教学法在妇产科住院医师规范化培训中的应用

李少闻，谢秀英，丁晓英，张 欣

(西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

住院医师规范培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。本研究采用新的培训教学方法能提升规培医师在临床医疗方面的能力。

一、对象与方法

1.研究对象。选取2014-2016年在本院妇产科进行规范化培训住院医师40人为研究对象，平均年龄(25.35±1.05)岁，随机分为 2 组：教改组20人，本科生 7人、研究生13人；对照组20人，本科生5人、研究生15人。规范化培训时间为入科第一年。

2.教学方法。教改组采用案例教学法(Case-Based Learning，CBL)+问题导入教学法(Problem-Based Learning，PBL)教学：(1)问题构建：随机选取1名规培医师为主席，每一阶段轮流更换。主席为讨论主持，每个规培医师随机分配本医疗组新入患者，通过询问病史、查体对入院患者构建问题，结合专业知识，提出问题，包括诊断和治疗方案。主席分配问题，上级医师只进行引导和启发，控制讨论范围及时间。(2)自主学习：规培医师制定学习计划，多途径收集相关资料，通过自学制成 Power Point。(3)汇报讨论：每个规培医师向全体成员以讲座形式汇报自己查阅的问题答案。(4)总结：上级医师对争议大、疑难问题进行讲解分析，同时解答构建的问题，归纳总结本病例的讨论结果。对规培医师提出的新问题，可当场查阅资料，也可暂时保留，鼓励其继续准备，完善后待下次继续讨论。(5)病例随访。规培医师全程参与患者治疗，了解确切诊断及预后情况，判断分析是否正确与不足。对照组采用传统方法在妇产科轮转，采用三级查房制度，由上级带教老师带领查房、讲解、分析病例，规培医师询问病史、查体和书写病历。

3.教学效果评价。(1)阶段考核。满分为100分，总分60分以上为合格。专业理论知识考核：占50分，以妇产科基础理论、基本知识为主。临床技能考核：占50分，临床诊疗技能和临床思维能力；病历及医疗文件书写；英语。分别于培训前和各年度进行相同内容考核：专业理论知识考试和英语试题均由本科自备题库抽取，每次试题难度相当。(2)住院医师对教学法的评价。采用教育环境测量问卷：包含50 个条目，总分(F)200分。由5个下位量表组成：学生对学习的知觉(F1，12项)，学生对教师的知觉(F2，11项)，学生对学术自我知觉(F3，8项)，学生对环境的知觉(F4，12项)，学生对社交自我知觉(F5，7项)。问题回答分5个等级：非常同意4分、同意3分、不能确定2分、不同意1分、非常不同意0分。0-50分说明教育环境中存在着严重的问题；51-100 分说明教育环境中问题很多；101-150分说明教育环境较好；150-200分说明教育环境非常好[1]。分别对两组施测，了解其对教学法的态度与评价。(3)统计学方法。数据经Graphpad Prism 7.0统计软件采用单因素方差分析和t检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

1.对照组和教改组考核得分比较。两组规培医师培训后考核成绩均显著高于培训前(P<0.05)。培训后教改组的所有考核成绩均显著高于对照组(P<0.05)(见表1)。

2.对照组与教改组规培医师对本组教学法的评价。教改组的学习知觉、规培医师对教师知觉、学术知觉、环境知觉及教育环境综合评价明显优于对照组(P<0.05)，而在社交知觉中对照组明显优于教改组(P<0.05)(见表2)。

表1 对照组和教改组考核得分比较

表2 教改组和对照组规培医师对本组教学法的评价

三、讨 论

1.CBL和PBL 教学法的优势。目前普遍应用的传统教学法以上级医师为主体，跟组学习为特点；规培医师对妇产科知识体系被动接受，不利于形成完整的医学知识、临床思维体系和技能。而PBL教学法主要模式是提出问题、操作、讨论、总结经验，强调规培医师的自主学习与互动，培养创新思维，目前已被世界众多医学院校所采用[2]。其优点是可促进规培医师开放式探究，独立学习和终身学习，团队合作及批判性思维能力的发展。为了解决单纯传统教学和PBL教学的问题，本研究采用了CBL+PBL教学法。CBL 较 PBL 教学法有以下优点：(1)能够有效地利用时间；(2)教学重点突出。结合临床案例开展的分析、讨论式学习提高了规培医师的兴趣和参与感，减少讨论主题的偏离，对提高规培医师的综合分析能力作用明显。本研究表明，教改组的专业理论知识与临床技能考核中都明显好于对照组，可能与规培医师由传统教学模式下的“成绩”驱动转变为新教学模式下的“兴趣”驱动有关。新教学模式是规培医师进入理论—实践—理论的良性循环。

2.CBL+PBL教学法对带教老师的影响。传统教学模式带教老师只需要做好讲座，查房讲解，而在新模式下要有互动，教师要根据技能课程大纲要求编出适用于教学需要的病例，制订周密的病例讨论计划，启发规培医师思考，激发规培医师的求知欲，指导规培医师查找资料等。这要求教师不仅要有过硬的专业知识，还要有出色的课堂组织驾驭能力。教师必须不断更新知识，拓宽知识面，增强创新意识。在教学过程中提高业务水平和教学、科研能力[3]。

3.CBL+PBL教学法存在的问题。本研究发现，传统教学方法中规培医师的社交知觉明显优于CBL+PBL教学法，可能是因为CBL+PBL教学法的教学内容相对有限，而规培医师所花费的业余时间较多，感觉压力增大，负担较重。

总之，妇产科是要求临床应变能力很高的学科，规培医师不同于实习医生，其教学方法也有区别，更注重理论和实践相结合，更注重广度和深度，希望能探索更好的教学方法，促进规培医师教育质量的不断提高。