以晕厥为首发症状的卵圆孔未闭延诊1例

李士华，张 颖，苏延峰

晕厥是急诊工作中比较常见而又难以确诊的病症，涉及神经系统疾病和心血管系统疾病等多个学科，即使经全面神经系统及心血管系统检查，仍有约50%患者无法明确诊断［1］。目前国内外对卵圆孔未闭引起的晕厥报道非常罕见，笔者所在医院收入1例以反复晕厥为表现的卵圆孔未闭的患者，转院后行经皮封堵术治疗后未再发生晕厥，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，20 岁，战士，因“反复晕厥 20 d”于2017-11-15来笔者所在医院急诊科就诊。患者20 d前无明显诱因出现晕厥，反复晕厥5次，每次晕厥均与活动无关，在运动时、端坐时、睡眠时，均可出现意识丧失，约40 s后意识恢复。1 d前患者再次出现意识丧失，持续约1 min后缓解。无胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无咯血，无头晕、头痛，无发热，无腹痛、腹泻、腹胀。既往无高血压、冠心病、糖尿病病史，无过敏史。 T 36.6℃，Bp 118/70 mmHg，P 60次/min，R16次/min。意识清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音，心率60次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无异常，无病理反射。神经系统查体未见明显异常。辅助检查：心电图、血细胞分析、生化、心肌酶、肝功能、凝血5项、头颅CT、胸部CT、全腹部CT、头颅MRI、动态心电图、脑电图、经胸超声心动图、经颅多普勒等检查均无异常，心内科、神经内科多次会诊，均认为无器质性疾病，考虑为癔症，建议心理门诊治疗。全院病例讨论后，建议患者行TCD发泡实验。TCD发泡实验示：仰卧位平静呼吸时未见微栓子信号，Valsava动作后12 s可见大量微栓子信号出现，呈雨帘状，支持心脏右向左分流的诊断。进一步行右心室声学造影检查可见微泡的强回声信号在右心房、右心室顺序显影，做Valsava动作1～3个心动周期后，大量微泡从右心房分流到左心房。经食管超声心动图发现卵圆窝处回声形成斜形分离，宽1.2 m。结合患者病史及辅助检查结果，考虑患者晕厥原因为卵圆孔未闭（PFO）右向左分流（RLS）导致。患者于2017-12-02出院，退兵后，转回当地医院心血管外科行经皮封堵术治疗后，未再发生晕厥。

图 1TCD发泡实验PFO-RLS阳性

图 2 经胸超声心动图检查PFO-RLS阴性

图 3 右心室声学造影检查PFO-RLS阳性

图 4 经食管超声心动图检查PFO-RLS阳性

2 讨论

晕厥是指一过性的短暂的意识丧失［2］。晕厥反复发作，有猝死可能，查找晕厥原因，并采取有效措施，对挽救患者生命、改善患者生存质量有重大意义。不明原因晕厥是指经过详细询问病史、体格检查及实验室检查后仍未能明确器质性疾病病因的一组临床综合征［3］。在晕厥患者中卵圆孔未闭的检出率达50%［4］。当卵圆孔未闭患者咳嗽、大笑、跑步等动作时，右心房压力升高，使未闭的卵圆孔打开，发生右向左分流。右心房的静脉血流进入体循环，动静脉混合血液供应大脑，引起短暂性的大脑缺氧；来自静脉系统的血管活性物质或微栓子经右向左分流进入颅内动脉系统［5］，引起动脉痉挛，导致一过性的脑供血不足；卵圆孔的不间断开放形成的细长栓子脱落，进入左心房，进入体循环，发生脑卒中、心肌梗死等动脉栓塞，形成反常栓塞，导致晕厥发生［6］。

在急诊工作中，对不明原因晕厥患者，应在排除急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常、癫痫等危重病后，常规进行TCD发泡实验排除卵圆孔未闭。当TCD发泡实验支持心脏右向左分流时，应行右心室声学造影、经食管超声心动图检查以明确有无卵圆孔未闭。确诊卵圆孔未闭患者，可行经皮介入进行封堵治疗，以防致死、致残的发生。