论我国异地就医实时结算存在的问题与破解之路

丁长华

随着城市化进展的不断加快，众多外来流动人口在为城市建设贡献力量的同时，异地就医需求逐渐增加。医疗服务的优质便捷性让异地就医逐渐推广落实，医疗卫生事业与人民群众的幸福健康密不可分。随着医疗卫生改革事业的不断进展，异地就医结算问题显露的矛盾日益突出，必须针对问题所在寻求破解之路。本文首先分析了我国异地就医实时结算目前显露的问题，并在此基础上提出提点解决方法。

从广义角度来说，异地就医人员包含因探亲出公差短期驻外人员、异地安置退休人员、长期在外工作人员、转往统筹区以外医院治疗人员等。目前我国多数地区异地就医结算时存在手续繁琐、报销审核时间较长的缺陷，无法实现实时结算，尤其对于慢性病、大病等经济负担较重的情况往往对患者造成较大不便。可以说，异地就医结算服务的质量保障是我国医疗卫生改革的重要方向。目前我国异地就医结算服务在医保专网建设、统筹层次、稽核难度等方面的制约性是导致实时结算困难的主要因素。本文首先分析了实时结算的问题所在，并提出几点针对性改进策略。

一、异地就医实时结算问题所在

（一）技术问题

由于不同省市医保信息系统存在差异，软件开发商所提供的平台兼容性仍存在问题，导致异地就医联网需要一段时间进行信息对接，信息流无法实时顺畅进行。由于各地区的医疗服务、设施范围、支付标准、诊疗项目范围、药物目录存在差异性，加上项目编码差异，导致异地就医结算过程中联网处理工作存在一定障碍。参保地的规定项目直接对医保补偿水平起到决定性作用。在报销程度方面，参保地状况以及就医地区报销比例存在差异而导致费用结算差异。目前我国较大省市基本实现了全省诊疗项目与医保药品在编码上的统一性，传统个体编码规则存在较大差异的情况得到明显改善，但目前药品信息编码约为20位，每层编码的定义以大小分类加以区分，但仍存在价格、规格、名称无法相对应的问题。在编码技术方面仍有待提升，只有统筹编码才可为异地就医实时结算提供基础。

（二）医疗资源分布问题

随着我国开展异地就医实时结算业务以来，大中型城市、省会城市的医疗定点机构以及三甲定点医院接收的患者数量显著增加，不少大型医院爆满，看病贵、看病难的问题日益突出，医疗资源供不应求，反而是社区医院之类的基础医疗服务机构经营效益偏低、就医人数较少。这一背景下，医疗机构增长速度与就医人次呈现极度不平衡性，不少甲级医院病床使用率接近百分之一百。随着异地就医人次的不断增多，对医疗设备、医疗工作者的需求缺口逐渐增大，但这一方面目前尚未得以满足。人员的缺失以及工作强度压力导致实时结算工作效率的提升停滞不前。由于医疗保险统筹层次偏低，在报销比例、费用结算方式、缴费支付标准、医疗保险制度等方面的差异成为了异地就医结算的主要障碍。异地医保的接续与转移问题、医保政策的统一问题以及医保基金的统筹运作水平均存在提升空间。

（三）监督效率问题

目前不少省市将大量精力与时间安排在异地就医实时结算的信息平台建设、政策制度等方面，在监督管理以及制度执行上重视程度相对较弱，因此仍存在一些异地参保人员被错误认作自费患者的情况，导致医保政策的有效落实存在难度。由于监管缺失，即时结算存在盲区，为一些虚报医保结算费用、诈骗医保基金的错误行为提供可乘之机，也严重侵害了当地居民的切实利益。而患者就诊医院可能并不归属于参保地医保经办机构定点医院，由此生出的医疗卫生事业不正之风、骗取医保基金、不规范就医等行为对异地就医实时结算产生了明显阻碍。

二、异地就医实时结算改进策略

（一）完善结算系统

各省市医疗保险管理机构通过信息部门对医疗保险信息系统展开开发与维护，根据自身业务需求应用相关软件对医疗保险展开监督。在异地结算系统方面，应建立在云计算基础之上，将医疗保险结算系统不断优化。由于目前网络平台存在分散性特征，客户端网点数量较多，经办机构信息系统中可加入异地结算运用服务器，节约定点医疗机构此方面投入，提升信息系统设计目标的可拓展性、易安排性、低成本性。将三大目录加以统一，强化综合监管与治理。在信息技术的帮助下核查异地就医费用，对医疗费用合理控制，利用云计算平台降低地方系统建设成本，统一推进、统一标准、统一管理。在信息系统上应强调全国医疗信息共享，異地就医实时结算困难的问题在全国均存在，虽然目前省内异地结算基本解决，但在跨省数据处理上仍需要高效的信息互通作为支撑。可通过构建信息化网络共享工程降低异地参保人医疗费用负担，构建全国性信息共享系统，真正实现医保体制改革。

（二）结算平台统一化

不同地区的管理制度与医疗保险政策差别较大，基本服务设施、基本诊疗项目、基本药品这三大目录均存在差异，且报销比例不同、报销方式不同、定点医疗机构管理方式不同。换言之，我国不同地区在医疗水平、经济发展水平上的差异导致医疗保障制度、统筹层次存在差异性。在互联网支撑下实现异地就医和信息系统的平台建设，确保各统筹区之间信息处于互通互联状态。以国家级别为参考标准，在构建异地就医结算平台以及运行维护过程中进行顶层设计，对各统筹地区数据库以及连接技术口径进行标准化、统一化安排，确保其与国家医保费用结算平台可以实现有效对接。灵活运用大数据技术、云计算技术，保障异地就医实时结算操作，及时更新信息数据。

（三）优化政策制度

政策制度的协调配合是异地医保即时结算的重要保护措施。现阶段，我国异地医保办理模式大多为预付管理模式，其医疗费用支出为异地医疗机构支出。在监管方面，若对每一个患者逐一核实会浪费较大的人力资源费用及差旅费用且可行性偏低，由于各地区政策的现实性差异，委托参保地医保经办机构展开监督管理上无法精准把控，监督作用无法充分发挥，存在明显局限性。根据国家药典分类，当前药品信息编码的不对应问题必须立即解决，并大力推行树形结构诊疗项目收费标准，全覆盖流通药品，符合医保报销条件的人员可按规定登记备案后即可根据医疗保障卡实时结算住院医疗费用，开通零售药店实时刷卡结算功能，保障异地参保人医保待遇和就医过程不变，结合省内实际状况对统筹基金支付和个人账户及时报销结算。加强监督管理，一旦发现损害他人利益、侵害医保基金的行为必须严格惩处，保障异地结算的透明性与高效性。

三、结语

随着医疗改革的不断进展，异地就医实时结算问题逐渐受到重视，医保改革的信息统筹及制度监管问题仍有待解决。只有积极依靠信息系统平台，不断完善跨地区结算信息互通问题，杜绝骗保行为，才可为异地就医实时结算提供良好发展环境。（作者单位：山东省立医院）