城镇职工医疗保险制度存在问题及对策研究

王丽霞

随着社会经济的发展与人们生活水平的提高，改革我国医疗体系，进一步解决医疗保险制度中存在的问题已是必然，本文主要以城镇职工医疗保险制度为例，在分析当前城镇职工医疗保险制度所存在问题的基础上提出了问题的解决策略，期望进一步完善城镇医疗保险制度，促进我国医疗卫生事业的发展。

城镇职工医疗保险制度是我国社会保障体系中不可分割的组成部分，主要是指城镇职工在患病或受意外伤害等情况时，可依据相关规定为其报销医疗费用及提供其他相应的服务或帮助。城镇职工医疗保险主要是由用人单位和职工共同缴纳，它在一定程度上能够减轻城镇职工解决治病就医的负担。当前我国城镇职工医疗保险制度得到一定程度的完善，但同时也存在着如监督机制不完善，以至于出现一系列骗保等问题现象，如医院如多开药物、让患者多做检查等，更有医院通过“挂床住院”的行为骗保等等。因此，笔者认为研究城镇职工医疗保险制度存在的具体问题及其对策具有重要的现实意义和价值。

一、城镇职工医疗保险的特点与作用

医疗保险是我国立法强制实行的非盈利性社会事业，与百姓的利益密切联系，更为城镇职工这一群体在治病就医方面提供了重要的保障。当前，我国城镇职工医疗保险主要具有以下几个特点：其一，普遍性。城镇职工医疗保险制度覆盖了全国城镇职工群体;其二，福利性。它在很大程度上为参保职工提供了就医保障，;其三，防范性与应急性。城镇职工医疗保险制度主要是用于防范突发性疾病，为病人减轻经济负担。城镇医疗保险制度的特征决定了它能够发挥出以下几方面的作用：第一，为参保的城镇职工提供了就医保障，这在一定程度能够解决职工们的后顾之忧，从而使其更好地投入到工作中，同时也有助于单位稳定和吸纳人才;第二，城镇职工医疗保险其本身属于一种互助型的社会制度，政府通过征收和偿付医疗保险费用，在一定程度上实现了对收入的再分配，这不仅体现了社会公平，也有助于建立“互助型”的新型社会关系，以更好推进社会的进步与发展。

二、城镇职工医疗保险制度中存在的问题

当前，我国城镇医疗保险制度得到了一定程度的完善，但依旧存在着以下几点问题：第一，缺少有效的监督机构。近些年，由于国家控制对医院的财政投入，以至于医院主要依靠药品和医疗服务来获得经济支撑，再加之医院需要承担相应的无偿性救助任务，医院负担的加重使得部分医院出现趋利性，如多开药物、让患者多做检查等，更有医院通过“挂床住院”的行为骗保，而这些行为的出现在很大程度上是由于缺少监管;第二，医疗保险制度立法相对滞后。当前的医疗保险立法层次相对较低，且大部分属于行业规范，以至于缺少权威性，以至于出现用人单位逃避责任不为职工办理医疗保险等现象;第三，系统老龄化趋势较为明显。随着老龄化社会的到来，大部分养老的压力需要医疗保险制度的支撑，但目前城镇职工医疗保险在老年人的住院、护理等方面的保障水平还较为有限，且进口药物和材料报销比例较低，这在很大程度上增加了家庭的经济负担。

三、城镇职工医疗保险制度的改进策略

（一）加强城镇职工的医疗保险制度建设

1.完善退休职工医疗保险制度

老龄化社会的到来促使城镇职工医疗体系需要进行改革，从而应对系统老龄化。首先需要完善老年保健医疗的服务制度，政府可通过股权合作等形式，将养老服务向市场开放，鼓励部分医疗机构做养老保健服务的试点，符合条件的机构可将其纳入医保范围。同时政府可以此推进养老市场的建设，鼓励支持相关企业、机构开发科学有效的药品、康复器材等等，从而更好服务于老年保健医疗服务。以更好满足老龄化社会需求的同时，进一步完善促进城镇医疗保险体系。

2.推行职工长期护理保险制度

职工长期护理保险主要是针对城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，主要通过与基本医疗保险基金合并的方式来筹集资金，包括个人、单位、财政补贴、社会捐赠等形式，其服务形式为医疗机构专护、护理院医疗护理和居家医疗护理三合一。目前，滨州市从2018年1月1日起率进行试点，并争取在三年左右基本形成适应滨州市经济社会发展和群众需求的职工护理保险制度。该制度的推行在很大程度上能够减轻参保家庭的经济负担，从而增强职工在共建共享中的获得感与幸福感。

（二）加强医疗保险法律体系建设，完善医保监督机制

当前我国医疗保险方面的立法是以地方性为主，而这将不利于我国医保体系的可持续性发展。为此，我国应当尽快实现城镇医疗保险的规范化与法制化。同时，为了避免违规套取医保等问题现象的出现，我国还需要进一步完善医保监督机制，除了目前针对医院所设的监督机构，还需要第三方监督机构来对医保的使用情况进行核实，使医保基金运行在阳光下。此外，医保的监督管理是一项系统性的工程，它需要多个部门之间的协作，因而这就需要各主体部门之间能够将沟通常态化，一切是提高医保监督管理的效率。

（三）重视社区医疗卫生服务，提倡绿色健康生活方式

随着医保体系的不断完善，医疗卫生部门应当重视发展社会医疗卫生服务，结合实际情况加大对社区医疗资源的投放，在保证社区医疗卫生服务质量的基础上，真正发挥出社区医疗保健的效用，使之成为医疗服务的初级阵地。同時，健全的社区医疗卫生服务能够为居民提供较多的便利，在减少不必要的费用支出的同时，还能够节省医疗资源。此外，社区应加强绿色生活方式的宣传教育，鼓励老年人做好保健。（作者单位：山东省滨州经济技术开发区劳动和社会保障办公室）