合作治理视域下居民参与公共卫生服务角色研究

曹春艳

武汉大学政治与公共管理学院，武汉，430072

中共中央在《健康中国2030》中提出，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人人参与、人人尽力、人人享有，实现全民健康覆盖。服务行业的基本属性之一就是“生产与消费的不可分割性”[1]，医疗服务具有生产与消费同时进行的特点，需要医患双方共同参与。如家庭医生签约服务除了医生联系患者签约外，还需患者主动联系家庭医生，报告其最近的健康状况。对于糖尿病、高血压等慢性病患者，还需其配合医生控制自身的饮食。家庭医生签约服务质量的提升除需医方努力，还需患方积极配合。我国更多地将居民角色定位在被动福利及权利的接受者，忽视了居民的选择和责任[2]。因此，有必要在合作治理新形势下对我国居民参与公共卫生服务的内容、特点等进行探讨。

1 合作治理及其特点

合作治理是多元社会治理主体的共同行动，突破原有的政府垄断和社会自治两种模式，打破中心—边缘结构[3-4]。政府与市场和社会是基于共同目标和利益的“伙伴式关系”，在平等的基础上通过协商、合作来解决社会问题，而不再是支配与被支配的关系[5]。每个人都可根据自己的行动认识和理解人们的社会角色、获得自己的社会角色[6]，居民不仅是消费者，也可能是各种经济和健康等问题的共同治理者[2]。

公民健康需求必须依靠政府、市场、社会等多个主体，通过多种途径供给获得满足[7]。合作治理是公共卫生服务提供的最佳模式，在该模式下，我国公共卫生服务筹资主要采取税收形式，基本公共卫生服务项目由基层卫生机构承担，具体为社区卫生服务机构、村卫生室、乡镇卫生院等[8]。有学者提出，需要培育社会组织提供公共卫生服务，在合作治理模式下，政府可采取服务外包等形式将公共卫生服务项目外包给社会组织，政府为社会组织提供资金、政策等支持[9]。公共卫生服务的公共利益诉求需要凝聚社会各界共识，政府、社会组织、各级公共卫生组织所提供的服务项目内容及方式须征得居民同意并且接受居民与居民代理者(政府部门)的监督，居民则需要积极配合社会组织或各级公共卫生服务组织，为社会组织提供资源，促进社会组织发展(图1)。

图1 合作治理视角下公共卫生服务提供各主体互动模式

2 居民参与公共卫生服务合作治理的角色定位

合作治理视角下，居民参与不仅包括居民作为消费主体接受公共卫生服务，还包括居民与公共卫生服务供给主体的主动互动。在合作治理的过程中，政府可以授权居民、社会组织，让其参与到公共事务的咨询、决策、实施、监督和评价等各个环节[10]。因此，合作治理视角下居民参与公共卫生服务包括：①居民作为消费者，积极主动接受其提供的公共卫生服务。②居民有权利影响甚至是决定公共卫生服务提供的种类和方式，参与各种决策及预算[11]。③居民为社会组织提供资源或者建立相关的公共卫生服务志愿组织，以帮助他人抗击疾病。

3 居民参与公共卫生服务合作治理的特点及要求

3.1 合作性与相互信任

合作性是居民参与公共卫生服务合作治理的前提。在公共卫生服务中，居民与提供主体是合作伙伴关系，不存在中心-边缘现象。虽然各主体的利益并不一致，但各主体共同参与到公共卫生服务活动中，相互合作，且这种合作是一种长期行为，需要各主体之间建立信任的机制[12]。信任是合作的基础和前提，合作又反过来促进了信任[13]。只有各主体相互信任，才能持续合作。只有居民对这些部门有信任感，才会参与到公共卫生服务中。

3.2 互动性与信息通畅

在互动过程中，居民的利益和其他参与主体的利益可能不一致，参与目标也会有差别，需要通过良好的沟通和协调机制促进其共同参与。这就要求居民、政府、社会组织等参与主体从各自参与愿望和利益出发，遵循共同的行为准则，在信息通畅的基础上进行互动[14]。信息通畅不仅包括信息共享，还包括建立良好的信息沟通渠道，确保信息传递的质量，防止信息失真。

3.3 主动性与参与意愿

按照居民的参与意愿和动机，可将居民参与分为主动参与和被动参与。主动参与是指居民采取积极的态度参与到相关活动中，被动参与是指在其它参与主体的要求甚至是惩罚等形式下，居民参与到相关活动中。提高居民健康水平必须激发居民对自身健康的责任感，发挥健康主体的自觉性、主动性[15]。合作治理模式下，居民作为参与主体只有采取积极主动的态度才会采取实质性的参与行动。

3.4 组织性与参与载体

居民参与还可分为组织性参与和无组织参与，弱组织性公民参与可能产生无效化与无序化风险[16]。在合作治理模式下，公共卫生服务由政府、市场和社会组织共同提供，各主体之间要相互协商，共同合作。一方面，碎片化、分散化的个体参与力量弱小且易被忽视，需要借助一定的平台和媒介参与公共卫生服务[17]。另一方面，如果居民采取无组织的方式参与公共卫生服务，会造成无序参与，影响居民参与的效果。如居民作为志愿者参与公共卫生服务，需要寻找受助个体，提供物质和人力资源帮助，若在孤立无援的情况下居民很难为公共卫生服务作出实质性的贡献。因此，需要社会组织作为居民参与公共卫生服务的载体。

4 居民参与公共卫生服务的意义

4.1 满足居民需求，促进公共卫生服务均等化

居民参与公共卫生服务，可满足居民需求，促进公共卫生服务均等化。随着社会的进步，人们对公共卫生服务的需求越来越个性化，期望越来越高[18]。以往自上而下的公共卫生服务供给模式使供需脱节，造成了一定程度上的资源浪费，还存在不同群体之间基本公共服务非均等化、公众满意度较低等问题[19]。通过社区赋权将居民引入公共卫生供给的决策中，让居民根据实际需求自行决策公共卫生服务的种类，提出自己的需求，不仅提高了居民对公共卫生服务的接受度，还促进了公共卫生资源的合理配置。

4.2 提高资源利用率，改变居民不健康的行为

居民作为消费者参与公共卫生服务，可以提高资源利用率，改变居民不健康的行为。目前我国居民健康意识较低，防病意识较弱，患病居民的健康知识较少，严重影响了居民的健康水平。公共活动中的互动性是维持与获取公共利益的必要条件。公共卫生服务的生产与消费是在同一时空进行的，若没有作为消费者的居民的积极配合，公共卫生服务的效果会大打折扣甚至无法完成。居民通过参与公共卫生服务的提供，能了解健康服务的相关知识，意识到健康的重要性。有较高健康知识水平的患者更倾向于利用各类公共卫生服务，改善自己的健康状况[20]。通过与医生、志愿者的积极互动，有助于居民形成良好的健康习惯，从根本上改变不健康的行为，提高公共卫生服务利用率，提升健康水平。

4.3 弥补财政不足，累积社会资本

居民志愿参与公共卫生服务，还可以弥补财政不足，累积社会资本。目前，我国公共卫生服务主要靠政府财政投入，对基本公共卫生服务的投入不断增多，但仍难以满足公众日益增长的健康需求。政府赋权社会，有利于减轻居民对政府的过度依赖，减轻政府的治理压力[21]。居民参与公共卫生服务，一方面可改变行为，收到预防疾病的效果；另一方面参与到社会组织，通过捐款或融资等为公共卫生服务贡献力量，弥补财政投入的不足。 公民参与对公民健康行为也有促进[22]。当前我国传统社会资本在下降，现代社会资本发育不良[23]，严重影响了居民之间的信任水平。居民加入社会组织服务，可增加邻里之间的互动，共享健康信息，相互协作，增进彼此间的了解和信任，促进社会资本的积累。

5 完善居民参与公共卫生服务的途径

5.1 加强政府引导，提高居民参与意愿

正确引导居民参与，是政府公众治理的根本着眼点[24]。首先，通过赋权，承认居民的参与性，包括政府对居民参与地位的认可和居民的自我承认[25]。只有通过赋权，居民才会意识到其在公共卫生服务中的重要作用。其次，居民参与意愿强弱影响居民参与效能感[26]。若居民认为参与公共卫生服务付出的成本大于收益，将会采取排斥态度。因此，政府应告知居民参与公共卫生服务对于识别亚健康、预防疾病、健康管理的潜在收益。还可通过激励措施(如授予荣誉证书等)促进居民参与。对一些影响重大的公共卫生服务项目，政府可适当建立惩罚措施。只有居民参与后切实感受到参与所带来的获益才会促进其主动参与。

5.2 培育社会组织，为居民参与提供载体

社会组织是居民参与公共卫生服务的重要载体，但我国社会组织数量偏低且发展水平不高[27]。居民公民精神和志愿意识不高是社会组织发育不良的根本原因。重塑公民精神是一个漫长的过程，一般情况下，居民过多强调自己的权利，很少强调自己的义务。因此，需要先改变居民的权利与义务观念，唤起公民身份意识，激发公民义务感[28]。公民身份是公民对自身责任感的感知，重塑公民精神，必须先增强居民对自身公民身份的认同感，使其意识到公民参与公共卫生服务是其应尽的责任和义务。应发挥社区在健康治理中的作用，依托信息技术构建健康治理的基层服务平台[12]。培育居民的信任互惠意识，主动加入社会组织，使社会组织获得发育的沃土并茁壮成长。

5.3 保障信息共享，为居民参与提供信息支持

信息共享是合作治理视角下居民参与公共卫生服务的必然要求，居民只有了解了公共卫生服务的内容、提供的方式才能更好履行角色。首先，要信息公开，提高居民对公共卫生服务的知晓率。信息公开的程度直接影响居民参与的深度、广度和效度[16]。其次，公众及时且完整地获得信息是其参与的基础[29]。良好的信息传播途径和沟通渠道可以防止信息失真。互联网时代的传播手段使得信息能够在短时间内进行高效率、大规模传播[30]。互联网的“放大效应”会对政策动议、制定、执行、沟通和信息反馈等公共决策各个环节产生重大影响[31]。因此，应拓宽信息传播途径，挖掘互联网优势，促进决策项目等信息传播。建立居民直接参与和代议制等方式，将微博、微信公众号等新媒体渠道纳入征求居民意见的渠道[32]，收集居民对公共卫生服务的建议，汇集民意作出决策。

5.4 建立合作协调机制，为居民参与创造良好的条件

建立良好的合作协调机制，明确各参与主体职责，居民才能找准自己在公共卫生服务中的角色定位，履行角色并与其他参与主体在平等的基础上进行协商共治。在合作治理中，由于各参与主体的利益关注点不同，需要解决各主体间的分歧[33]，应根据各主体的优势和利益诉求，确定各主体的职责。建立良好的利益补偿机制，确保各主体目标一致性，发挥各主体的优势，促进协同共治。