健康扶贫背景下农村贫困患者医疗保障体系存在的问题及对策

唐成杰 伍林生

1 重庆医科大学马克思主义学院，重庆，400016；2 重庆医科大学医学人文研究中心，重庆，400016

截至2017年底，我国未脱贫的建档立卡贫困户共965万户，贫困人口2937万人，其中因病致贫、因病返贫贫困户411万户，占比42.6%[1]。虽然近年来我国因病致贫、因病返贫的人数逐年下降，但因病致贫、返贫仍是目前导致贫困的主要原因[2]。让贫困人口看得起病是我国实施健康扶贫工程的首要目标。随着健康扶贫的进一步深入，我国目前已正式开展健康扶贫三年攻坚行动，要求各地区不断完善农村贫困患者的医疗保障制度，提高医疗保障水平。在当前脱贫攻坚的大背景下，探讨我国健康扶贫背景下农村贫困患者医疗保障体系中存在的问题和风险，提出对策建议，对贫困地区深化健康扶贫工作和建立长效兜底模式具有重要意义。

1 健康扶贫农村贫困患者的医疗保障体系

健康扶贫所救治的农村贫困患者是指在全国建档立卡贫困户中进一步核实核准出的因病致贫、因病返贫的患病人员。笔者通过查阅国家和各省市健康扶贫工程实施意见及相关政策做法，同时深入重庆市国家级贫困县进行实地调研，对我国健康扶贫农村贫困患者的医疗保障救助体系进行了梳理。如图1所示，我国目前在农村贫困人口的医疗保障方面初步建立了以基本医保、大病保险、医疗救助为基础，同时以政府基金、商业保险和社会救助为辅的医疗保障扶贫体系。

图1 健康扶贫医疗保障体系构成

根据表1可知，截至2017年我国农村贫困人口救治人次为750.41万人次，全国建档立卡贫困患者医疗费用个人实际自付比例平均为15.8%。较2016年监测数据的43.3%下降了27.5个百分点。为进一步降低我国农村贫困患者的医疗费用负担，目前承担健康扶贫任务的各省市已全面出台了健康扶贫三年攻坚行动计划，同时云南、江西、重庆、安徽等地已陆续建立起农村贫困患者的医疗费用兜底保障模式。例如安徽实行“三保障一兜底一补充”政策、重庆设立4亿元健康扶贫医疗基金对大额自付医疗费用进行特殊救助、江西为贫困人口购买补充医疗保险等[3]。

表1 全国健康扶贫2016-2017年救治成效

注：数据来源于国家卫健委《2018年中国健康扶贫发展研究报告》。

2 存在的问题

2.1 部分保障政策门槛较高

由于健康扶贫各项保障制度的政策范畴和功能不同，针对的保障群体也不相同。部分地区由于基本医保、大病保险、医疗救助在起付线、对象范围、用药目录、报销比例、费用结算等方面衔接不到位，导致患者很难达到受益门槛。以重庆市为例，根据重庆市卫健委《2018年重庆市卫生和计划生育统计年鉴》，基层医疗卫生机构人均住院费用为1935.05元，而健康扶贫医疗基金起付费用为1000元，扶贫济困医疗基金起付费用为3000元。该政策对于费用达到起付线的贫困患者实行健康扶贫分段救助和保险报销，但患普通疾病未达起付线的贫困患者在基层医疗机构就诊不能享受健康扶贫救助政策。长此以往会导致基金沉积过多，发挥作用不理想[4]。

2.2 贫困患者医疗保障救助力量单一

由于目前的健康扶贫工作基本由政府单方面开展，随着健康扶贫的深入，救助体系单一、扶贫资金捉襟见肘的问题逐渐显现[5]。

首先，在基本医保方面，新农合、大病保险和疾病救助已经在报销比例、报销范围、起付线、封顶线等政策上对贫困人口做了倾斜，这一调整本身就增加了医保基金的压力。并且由于近年来新医改的快速推进、骗保事件层出不穷、高价抗癌药纳入医保等因素的堆积，进一步削弱了医保基金的兜底保障能力。同时医保基金是全国公民共同享有，政府过度利用医保基金对贫困患者进行政策倾斜可能会引发其他群体的抗议。

其次，在补充医疗保障方面，健康扶贫救助基金每年由政府财政拨款充实，但政府的财政投入毕竟有限。商业保险是经由基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫基金后的最后一道报销程序，也是我国多层次医疗保障体系无缝衔接的“粘合剂”和提高保障效益的“放大器”。但我国目前商业补充医疗保险在贫困患者医疗费用报销中的比例较低，商业保险多是采用政府购买服务的形式开展，为全民健康提供多层次、多样化健康保障服务的重要使命尚未充分发挥。

最后，在社会救助方面，由于社会救助在医疗保障体系中并没有责任承担固定的报销比例，也不属于政府强制规定的政策范围，因此它是一种参与型的救助方式，通过社会力量的帮助，为看不起病的贫困患者减轻压力，同时也为农村贫困患者费用兜底提供更加多元化的方式。但由于我国目前的社会救助普遍缺乏一个稳定长效的管理机制，大多依靠媒体宣传和临时自发的捐赠，社会救助在贫困患者医疗费用报销中的比例依然较低。

2.3 医疗保障管理机制不合理

国家要求通过定定点医院、定诊疗方案、定单病种收费标准的“三定原则”严控医疗费用和目录外费用，原则上要求将目录外费用控制在10%以内。本意是保证医保报销可以达到最好的报销效果。但通过重庆市贫困区县公立医院实地调研发现，部分贫困患者由于健康需求与医疗资源供给矛盾突出，医保目录内药品及耗材无法满足个体疾病治疗需求，从而导致医生无法按照要求使用医保目录内药物，最终医保目录外治疗费用超过10%。

先诊疗、后付费政策的初衷是为了便民利民，使贫困患者看病就医更加方便。调研发现，部分区县贫困患者住院实行先诊疗后付费以来，普遍存在患者出院不结账或拖欠医药费的情况，有的贫困户康复后拒不出院，个别家庭甚至将患者放到医院置之不理，导致医疗机构救治工作实施困难，接诊医疗机构垫付较多费用，影响正常资金运转。

2.4 健康扶贫动态信息管理不完善

虽然目前我国健康扶贫工作已建立了动态管理机制，但由于因病致贫、因病返贫建卡贫困户基数变化频繁，加之外出务工等造成人员流动性大，往往不能做到及时对该类贫困户销户或新增。同时在健康扶贫工作推进过程中，由于部分地区医院信息系统、医保信息系统、扶贫办信息系统未完全实现共享，建卡贫困人口资料收集不全，很多外出人员无法联系。相关政策的宣传、掌握力度不够，增加了贫困户的识别难度，导致统计工作量加大且影响统计数据的准确性，也导致贫困患者无法享受有关优惠政策[6]。

2.5 贫困患者医疗保障政策不完善

根据国家健康扶贫三年攻坚规划要求，各地现已实施的兜底医疗保障政策到2020年应逐步过渡到由城乡医疗救助制度提供托底保障。同时2018年我国中央财政已计划落实支持深度贫困地区100亿元的医疗保障奖补资金预算，指导完善各地建立健康扶贫兜底保障机制。健康扶贫工作开展以来，政府部门通过大量投入和工作，有效减少了我国贫困人口的因病致贫、返贫人数，极大改善了农村贫困地区的基层医疗卫生环境[7]。但健康问题是一个长期性的问题，贫困患者可以救治，疾病却无法根除，因病致贫、返贫的风险随时存在。我国目前健康扶贫医保体系的长效兜底机制还没有完全建立，健康扶贫工程稳定筹资制度尚未形成，各地区针对农村贫困患者的医疗费用兜底保障大多是通过政府逐年增补资金来解决，在原有的医疗保障体系之上额外增加了临时性的诊疗费用的附加补偿，但该种做法缺乏一定的持续性[8]。

3 对策

3.1 强化健康扶贫医疗保障政策衔接

随着健康扶贫深入到精细化阶段，对资金投入提出新要求的同时对扶贫资金的利用也提出了新要求。接下来的健康扶贫工作必须考虑如何在各项资金池可承受的范围内加强顶层设计，明确部门分工，提高救助效率，真正做到精准扶贫。同时需要进一步细化各项救助政策，从起付线、医保目录范围、救治对象、县域内就诊率、重病救助等方面入手，在实施精准的倾斜性支付政策前提下，进一步完善医保扶贫补偿政策，根据实际情况增补诊疗目录和药品目录，分类分段设置住院救助比例和最高救助限额[9]。从政策执行主体和目标群体的角度出发，根据各地实际情况加强各项保障基金的起付线衔接[10]。各个承担健康扶贫救治任务的责任部门需要加强相互间的协调沟通，深入基层开展纵向交流，根据救治进展实时监测贫困患者医疗费用，动态调整政策救治重心，统一医保限价和医院执行价，真正发挥扶贫资金的作用[11]。

3.2 构建多元化的医疗保障救助体系

健康扶贫攻坚工作任务艰巨，深度贫困的贫困户仅仅依靠政府的力量无法全部确保扶贫到位，政府应尽快建立多元化的救助体系[12]，充分发挥商业保险的作用，并大力引导企业和社会力量参与到健康扶贫工作中来，从而实现政府与社会的联动救助。

首先，在商业补充保险方面，各地政府可以每年投入扶贫资金为贫困户购买大病商业医疗补充保险，从而增加医疗保障的厚度。但需要根据救治进度不断健全补充商业保险，明确保障水平，优化大病补充商业保险的参保赔付方案，使商业保险充分发挥作用。在政策设计过程中，政府要让保险公司在产品的设计、管理、控费方面拥有相应的话语权，真正围绕建档立卡贫困人口脱贫来设计产品，将商业保险参与精准扶贫工作推向深入。相关部门需要进行测算，保证政府投入的持续性;另一方面要明确风险分担，对于出现的政策性和不可抗力亏损，由政府和承保机构各负担50%。

其次，在社会救助方面，慈善医疗救助是社会救助的主要形式，要充分利用慈善医疗救助，鼓励社会组织通过设立专项基金，搭建网络平台等形式参与到健康扶贫工作中来。同时卫生部门要及时核实核准贫困人口信息，建立大病通报制度，针对患重特大疾病的贫困患者，核查信息准确后引导社会力量进行点对点救助[13]。此外，还可以由红十字会牵头，联合医院、媒体代表、慈善基金会、企业等组成公益联盟，打造健康扶贫社会力量品牌项目。

3.3 完善医疗保障管理制度

医院要进一步加强诊疗行为管理。规范医务人员诊疗行为，推行路径管理，遵守疾病诊疗指南，严格执行自费药品、诊疗项目患者签字制度[14]。对医保目录外药品的使用严格把关，在自费项目上充分保障患者的自愿选择权，在健康扶贫考核中提供书面承诺使用相关材料，可不纳入个人自付10%内考核，对目录外费用实行总量控制。卫生行政部门可以建立恶意拖欠住院费用黑名单制度，协调有关部门将恶意欠逃费信息纳入个人信用信息管理。

3.4 提高动态信息系统精准管理水平

印制医疗救助证发放到贫困人员手中，做到建档立卡贫困人员“一人一证”，解决贫困患者就医身份识别问题。同时贫困户身份信息导入HIS系统，做到就诊时自动进行身份识别。加快建立各相关部门信息共享平台建设，便于贫困户更便捷地享受健康扶贫政策，进一步提高农村贫困人口受益水平。同时实行网络化审核办理，提高救助效率，缩短救助时限，降低医疗机构的垫资风险和压力。结合“全国健康扶贫动态管理系统”和“一站式”结算平台，做好健康扶贫大数据运用，定期跟踪贫困人口疾病分布、医疗费用结构，各项报销占比等，做到实时更新、动态管理。

3.5 建立长效健康扶贫医疗保障模式

要建立长期运行的健康扶贫医疗保障模式，必须对各项保障的作用进行重新定位。要以政府作为健康扶贫的责任主体综合施策，引导调整各项保障政策由“攻坚冲刺”的保障模式向长效运行的保障模式转变。新农合、大病保险和民政救助应当作为整个医疗保障体系的基础，继续承担基础性的保障作用。要逐步提高商业保险在医保救助体系中的报销比例，优化商业保险赔付方案，同时不断增强社会救助在重病大病等大额医疗案例中的帮扶作用，最后逐步形成以城乡医疗救助为主、商业保险社会救助为辅的健康扶贫长效保障机制。