中国3个直辖市流动育龄妇女人工流产现况及影响因素分析

金梦华 李玉艳 周 颖 李亦然 赵 瑞 张俊国 武俊青

(1复旦大学公共卫生学院流行病学教研室 上海 200032; 2复旦大学生殖与发育研究院-上海市计划生育科学研究所-国家卫生健康委员会计划生育药具重点实验室 上海 200032)

根据国家卫生健康委员会发布的《中国流动人口发展报告2017》显示,截至2016年底,我国流动人口数量已达2.45亿人,平均年龄为29.8岁,大多处于性活跃阶段(15～49岁)。人工流产作为处理非意愿妊娠的消极补救措施,可能会给妇女带来子宫颈损伤、子宫颈管、宫腔黏连及经血潴留、子宫内膜异位症状[1]、生殖道感染[2]、抑郁[3]、自杀倾向[4]等不良反应和并发症,是评估妇女生殖健康的重要指标之一。流入城市的育龄妇女人工流产不仅是生殖健康问题,而且逐渐成为世界关注的公共卫生问题。目前对我国流动育龄妇女人工流产状况的研究较少关注流动育龄妇女的流动特征。本研究利用国家科技部“十二五”科技支撑计划项目“新型避孕方法的引入及流动人口避孕方法知情选择优质服务关键技术综合研究”数据,分析流动育龄妇女人工流产现况,探索其流动特征与人工流产之间的关联,以期为流入地提供改善措施,降低流动育龄妇女人工流产风险。

资料和方法

调查对象资料来源于国家科技部十二五科技支撑计划项目“新型避孕方法的引入及流动人口避孕方法知情选择优质服务关键技术综合研究”。为保证样本代表性,采用多阶段整群抽样方法:第1阶段,根据不同的区域(华东、华北和西南)和流动人口集中的区域分层,分别选择上海、北京、重庆这3个城市作为研究现场;第2阶段,利用随机数字法抽取3个城市的下级行政区各2个;第3阶段,在当地流动人口管理部门和所涉及单位的计划生育管理科的协助下,选取工作性质、规模、工作条件基本相似的工厂、建筑工地、大型外资企业和服务业(饭店/娱乐场所)等流动人口集中场所招募自愿加入的工作单位(非随机),纳入各单位中符合条件的人员作为调查对象。调查对象入选标准:人户分离;年龄15～49岁;在该地居住超过3个月;在该单位工作满1年;有性生活史;自愿加入。

调查方法2014年8月至2015年8月开展横断面调查。采用结构式问卷,由经过统一培训的调查员在征得调查对象知情同意后,展开面对面问卷调查。考虑到隐私问题,问卷由调查对象自填,调查人员负责答疑。问卷主要内容包括一般人口学特征、流动特征、性生活史、人工流产史、避孕知识、措施等。本研究共纳入研究对象6 654人,其中60人不符合纳入标准,49人主动退出,剩余6 545人;剔除男性流动人口(n=2 757)、人工流产变量缺失的观测值(n=206),删除前后的研究对象人口学基本特征未见统计学差异,统计分析的样本量为3 782人。

统计学分析为保证问卷质量,由专业人员对调查问卷定量数据进行审核,并对合格的调查问卷进行编码。采用Epidata 3.1建立数据库,设置数据范围、类型、跳跃等输入检查程序。运用SAS 9.4软件进行统计分析。采用绝对数和构成比描述计数资料,中位数和四分位数描述计量资料,统计方法包括CMHχ2检验、有序多分类Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般人口学特征和流动特征本次调查流动育龄妇女3 782例(表1),北京、上海、重庆分别为1 271、1 708及803例。年龄范围为18～49岁,年龄中位数为35岁,其中30～40岁占比43.6%。65.1%为农村户口;受教育程度以初中文化占比最高(38.6%),其次为高中文化程度(26.1%),小学及以下文化程度者占比最低(9.5%)。家庭人均月收入多集中于3 000～5 000元(39.0%),低于1 000元者比例最低(5.3%);56.4%外出打工超过10年,其次为6～10年(26.2%),3年以下者占比最低(4.49%),其中94.0%的流动育龄妇女每年在现居地(非户籍地)停留超过10个月。来现居地的原因依次为劳务(71.76%)、婚育(25.3%)及其他(2.93%)。

表1 三直辖市育龄流动妇女一般人口学特征和流动特征Tab 1 Demographic and migration characteristics of migrant women of childbearing age in the 3 municipalities [n (%)]

aData had some missing value.

人工流产现况3 782例流动育龄妇女中944例发生过至少1次人工流产,人工流产比例为24.9%,其中人工流产次数1次者606例,2次者258例,3次者51例,4次者21例,5次者4例,6次者2例,最高是7次(2例),重复人工流产比例为8.9%。对人工流产原因进一步分析发现,避孕失败是最主要的原因(48.3%),其次分别为未采取避孕措施(35.5%)、胎儿质量不好(10.9%)及其他原因(5.3%)。202例(22.4%)流动育龄妇女报告人工流产后未采取避孕措施。

避孕现况3 782例流动育龄妇女中采取长效避孕者1 393例(子宫内避孕器及结扎)、短效避孕者1 737例(男用避孕套及口服避孕药)、未避孕者602例、未作答者50例。标准分为40分的避孕知识问卷,得分中位数为7分(四分位数为2～15),90%的避孕知识得分在24分(换算成百分制即为60分)以下(表2)。

性行为情况首次性行为年龄中位数为22岁(表2),四分位数为20～24岁,首次性行为年龄最小者仅为10岁;740例报告曾有婚前性行为(19.6%)。

人工流产影响因素分析

单因素分析 将人工流产次数分为0次(2 838例)、1次(606例)和≥2次(338例),比较不同特征流动育龄妇女人工流产风险的差异(表3)。结果显示,北京市流动育龄妇女人工流产1次和≥2次的比例与上海、重庆存在统计学差异。以不同城市作为分层变量矫正中心效应之后,根据行变量的性质,分别作CMH非零相关检验和CMH行平均分差检验。分析发现,年龄较大和首次外出打工年龄较小的流动妇女发生人工流产的风险较高。不同职业、婚姻状况、避孕方法的人工流产风险均存在统计学差异。

表2 流动育龄妇女避孕现况和性行为情况Tab 2 Characteristics regarding contraception and sexual behavior among migrant women of childbearing age (n=3 782)

aData had some missing value.

表3 不同人工流产次数的流动育龄妇女的人群特征Tab 3 Different characteristics of induced abortion among migrant women of childbearing age [n=3 782,n (%)]

(续表)

(续表3)

VariablesInducedabortion(time)01≥2χ2P Others(n=1096)808(73.72)200(18.25)88(8.03)Maritalstatusb64.67<0.001 Married(n=3396)2495(73.47)580(17.08)321(9.45) Unmarried(n=241)216(89.63)16(6.64)9(3.73) Divorced/widowed(n=145)127(87.59)10(6.90)8(5.51)Migrationforwork(y)a38.82<0.001 <3(n=170)126(74.12)22(12.94)22(12.94) 3-(n=486)414(85.19)47(9.67)25(5.14) 6-(n=992)781(78.73)134(13.51)77(7.76) 10-(n=2134)1517(71.09)403(18.88)214(10.03)Sexdepressionb,c12.65<0.001 No(n=3428)2602(75.90)539(15.72)287(8.38) Yes(n=331)216(65.26)67(20.24)48(14.50)Contraceptionmethodb,c5.290.02 No(n=602)487(17.40)63(10.40)52(15.62) Intrauterinedevice(n=1118)788(28.15)217(35.81)113(33.92) Malecondom(n=1526)1154(41.22)255(42.08)117(34.14) Oralcontraceptives(n=211)155(5.55)32(5.28)24(7.21) Ligation(n=275)215(7.68)33(5.45)27(811)

aCochran-Mantel-Hansel test (nonzero correlation),work area controlled for stratification;bCochran-Mantel-Hansel test (row mean score difference),work area controlled for stratification;cData had some missing value.

多因素分析 采用有序多分类Logistic回归,将人工流产次数(Y=0,0次;Y=1,1次;Y=2,人工流产≥2次)作为结局变量,将单因素分析结果中有意义的变量及其他研究中已被证实的可能影响因素[5-8]纳入模型(避孕方法进行哑变量处理)。控制年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均收入等因素后发现,首次外出打工年龄较小(OR=0.97,P<0.001)、首次性行为年龄较小(OR=0.9,P<0.001)、存在性压抑(OR=1.41,P=0.04)、有婚前性行为(OR=1.56,P<0.001)的流动育龄妇女人工流产风险相对较高(表4)。

表4 育龄流动妇女人工流产影响因素的有序多分类Logistic回归分析Tab 4 Ordinal logistic regression analysis of influencing factors of induced abortion in migrant women of childbearing age

aAdjusted for age,work area,work type and educational level.

讨 论

流动人口与人工流产的关系一直是国内外关注较多的热点。流动人口与常住人口比较,人工流产比例超过1/3[5],且平均年龄明显低于常住人口,但平均人工流产次数和平均孕次与常住人口相仿,产次却明显低于常住人口[6-7]。本研究利用“新型避孕方法的引入及流动人口避孕方法知情选择优质服务关键技术综合研究”数据,分析流动育龄妇女人工流产现况并重点探索流动特征等因素与人工流产之间的关联,为流入地制定人工流产预防措施提供科学依据。

本研究发现,流动育龄妇女人工流产至少1次的比例为24.9%,与国内以往研究结果[8-10]基本一致,高于常住人口[9]。其中“避孕失败”和“未采取避孕措施”为人工流产的主要原因,这也与谭芳女[5]的研究结果相一致。10.9%的研究对象报告“胎儿质量不好,因此采取人工流产”,虽然此类流产占比较小,但要重视原因分析。冯彩琴[11]对356例人工流产妇女的研究发现,因胎儿质量不好而选择人工流产占人工流产总数的比例为12.9%,其中胚胎停育占8.1%,妊娠早期服用药物占4.8%。遗传因素是胚胎停育的重要原因之一[12-13],核型异常发生率高达50%～60%。医疗机构应积极指导备孕夫妇双方筛查相关染色体,进行细胞遗传学分析,并按照临床用药规范,指导孕妇科学用药,减少因妊娠期用药或胚胎停育所致的人工流产。

与既往研究[8]不同的是,考虑到年龄的影响,本研究在多因素分析中采用“首次外出打工年龄”替代“外出打工年数”,以期得到外出打工这一流动特征对人工流产风险的纯净效应。分析发现,首次外出打工年龄较小的流动育龄的妇女人工流产暴露风险相对较大。过早离开学校和家庭,缺少老师和家长的关心和指导,其社会交往模式、性观念及其心理态度容易发生改变[14],更容易面临性与生殖健康问题,且遇到问题更孤立无助,这些都可能导致人工流产。本研究还发现避孕知识较高的流动育龄妇女人工流产暴露风险相对较高,这与既往研究结果有差异[15]。90%研究对象的避孕知识得分低于及格线,避孕知识水平较低,有研究提示不全面的、不系统的避孕知识可能会起到反向作用[16],这可能是本研究结果相较于其他研究得出不一致结论的原因。

本研究作为横断面研究,在判断因果关联的解释上存在一定局限,特别是对现用避孕方法与人工流产之间关联的解释。本次结构性问卷中避孕方法这一变量与人工流产之间的先后关系无法断定,避孕方法与人工流产之间可能相互影响,因此尚不能作出因果关联的结论,需在后期研究中进一步补充改善。

本次研究中22.4%的流动育龄妇女报告人工流产后未采取避孕措施,而流产后是一个非常高效的干预阶段[17]。流产后关爱(post-abortion care,PAC)是一种改善流产后女性“性与生殖健康”及提高其生活质量的优质服务。在全球40多个开展PAC项目的国家,人工流产率下降了25%～50%[18]。2018年8月国家卫健委颁布《人工流产后避孕服务规范(2018版)》,通过规范化的人工流产后服务流程,为流产后女性提供科学避孕知识和相关咨询,提高“立即避孕”意识,促进高效避孕方法落实,将有利于降低重复人工流产率,提高育龄妇女的性与生殖健康。

综上所述,为减少流动育龄妇女人工流产的发生,针对首次外出打工年龄较小、首次性行为年龄较小、存在性压抑、有婚前性行为的流动育龄妇女展开人工流产干预措施;专业人员提供科学避孕知识和相关咨询,指导计划内妊娠的夫妇筛查相关染色体,进行细胞遗传学分析并按照临床用药规范,指导孕妇科学用药并严格遵守相关服务规范,提高“立即避孕”意识,从而有效减少人工流产和重复人工流产。

致谢街道所属流动人口管理部门、所涉及单位的计划生育管理科及所有调查员和调查对象在现场调查给予大力支持和协作。