基层卫生人才队伍建设路径探索

祝嫦娥 陈昭蓉 周丹丹 宋宝香

1 南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210046；2 泰州市第四人民医院，泰州，225300

基层卫生人才是基层医疗机构医疗、保健、预防、康复等“六位一体”服务功能提供者，也是基层卫生人力资源的重要组成部分[1]，是实现分级诊疗和基层首诊的重要保障。自2009年以来，实施分级诊疗、基层首诊已作为新一轮医改的重要内容，但到目前为止，分级诊疗并未真正实施，基层首诊尚有困难，基层卫生人才建设的滞后性制约着分级诊疗制度的推行。加强基层卫生人才队伍建设，关系到“人人享有基本医疗卫生服务”的实现，是推动基层医疗卫生事业改革发展的重要保障，也是提高人民生活质量的重要举措。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

研究资料主要来源于2010-2018年中国卫生统计年鉴。研究内容包括2009-2017年基层卫生人才职务构成、学历分布以及职称分布情况，在此基础上进一步对2017年基层卫生人才地域分布差异情况进行分析。

1.2 研究方法

对2009-2017年基层卫生人才的相关数据进行整理汇总，并录入Excel进行相关统计分析。

2 结果

2.1 基层卫生人才构成状况

2009-2017年我国基层卫生人员从3152040人增加到3826234人。但乡村医生和卫生员人数却呈下降趋势，表明基层卫生人才的发展并未完全落到实处。见表1。

2.2 基层卫生人才学历构成

由表2可知，2009-2017年，基层卫生人员中研究生学历者占比呈缓慢上升趋势，由0.4%上升至1.3%；大学本科学历的占比由17.5%上升至29.5%。

2.3 基层卫生人才职称构成

基层卫生人才职称主要以助理、士级为主，2009-2017年，正高职称的比例一直非常低，无太大波动，普遍集中在0.4%左右，副高比例略高，集中在3.8%左右，主要职称集中在中级、助理和士级，比例分别在25%、35%、25%左右(表3)。

2.4 基层卫生人才地域分布

2017年东部地区基层执业助理医师人数为552275人，中部地区为358143人，而西部只有303189人，见表4。

3 讨论

3.1 基层卫生人才总数呈上升趋势，但发展不均衡

由表1可知，2009-2017年，基层卫生人才总数呈逐步上升的趋势。注册护士、卫生技术人员以及执业(助理)医师增幅分别为82.2%、36.6%、30.8%。自新医改以来，政府提倡进一步完善医疗服务体系，加大对基层医疗机构的资金投入，基层医疗卫生机构提高工资薪酬以及福利待遇，吸引更多卫生人才投身于基层卫生事业[2]。但是，由表1亦可发现，乡村医生和卫生员数量却呈现出逐渐减少的趋势。究其原因，基层政府对基层医疗卫生机构投入具有差异性，在资金投入方面向城市社区卫生服务中心倾斜，对乡村卫生院的投入较少，导致乡村卫生院无足够资金，工资待遇低，难以吸引优质卫生人才；而乡村卫生院工作量大，医生工作精力有限，无法满足超负荷的工作任务[3]；乡村卫生院培训与晋升的机会匮乏，发展前景受限成为制约乡村卫生院发展的关键原因。

3.2 基层卫生人才学历呈上升趋势，但是层次水平仍然较低

由表2可知，2009-2017年，研究生、大学本科以及大专学历的基层卫生人才占比普遍呈上升趋势，中专、高中及以下学历的占比逐渐降低，表明我国基层卫生人才学历层次不断提高。自新医改以来，国家开始注重对基层卫生人才的培养，严格控制基层卫生人才的学历，以确保医务人员的知识水平[4]。但通过深入分析发现，基层卫生人才学历层次一直以大专为主，总体层次水平依旧较低。究其原因：①基层卫生人才的培养模式不完善，普通医学生毕业后自由择业，且基层卫生机构无特殊的用人激励机制，鉴于基层卫生机构的发展前景，医学毕业生往往会选择大医院就职；②基层医疗卫生机构医疗设备不完善，医疗环境欠佳[5]，日常工作主要为基本医疗和基本公卫等服务，基层医疗卫生机构“看小病”的观念深入人心，高学历卫生人才担心发展前景受限往往不愿留在基层[6]。因此，基层医疗卫生服务机构的业务性质和发展前景决定了基层卫生人才学历层次的状况。

表1 2009-2017年我国基层卫生人才状况(人)

表2 2009-2017年基层卫生技术人员学历构成(%)

表3 2009-2016年基层卫生人员职称构成(%)

表4 2017年基层卫生人员地域分布

3.3 基层卫生人才职称结构不合理

由表3可知，2009-2017年，基层卫生人才正高职称比例极低，普遍集中在0.4%左右，职称主要集中在助理，中级以及士级，优质医疗人才没有真正下沉至基层。究其原因，可能是由于长期以来职称考评制度不完善限制了基层卫生人才的职称评定，基层卫生人才多属于合同制编外人员，而部分基层卫生机构未将编外人员纳入职称评定范围，最终导致高职称人才占比较低[7]；基层卫生人才学历层次普遍低于医院人员，大医院的收益效益也远高于基层卫生机构，政府对医院人才的倾斜力度远大于基层医疗卫生机构。因此，基层医疗卫生机构的拥有资源以及机会远低于大医院，进而高职称名额留给基层卫生人才的概率将会进一步降低。

3.4 基层卫生人才分布地区差异较大

从表4可知，2017年基层卫生人才地域分布差异较大。其中东部地区执业助理医师、注册护士、药师和技师数量普遍多于中部和西部地区，西部地区各类卫生人才数量最少，呈现出基层卫生人才建设区域分布失衡的状态。我国不同地区发展基础及地理位置等方面的存在显著差异，东部地区经济发展水平显著高于中部和西部地区，政府对东部地区的投入也多于中西部地区，进而导致基层卫生机构的人才分布存在地域上产生明显的阶梯距离。

3.5 基层卫生人才队伍建设呈现“马太效应”

“马太效应”是用来描述生活中普遍存在的两极化现象。受我国卫生资源配置分配模式影响，长期将资源大量投入到大医院中，导致基层卫生机构因资源不足而功能萎缩[8]，大医院借助这些资金，不断扩展自己的硬件配置、引进最新技术、加大科研力度，也凭借这些优势不断吸引优秀的医疗卫生人才。虽然国家不断扩大政策倾斜范围，加大对全科医生的培养力度，但是基层医疗卫生机构在招聘人才面依旧存在困难。

其次，医疗人才流动性大，具有就业偏向性。通过人才市场，医疗人员和基层卫生机构可以双向选择，这样既有积极一面也有消极一面。在一些经济发达地区，能够调整基层卫生人员资源的质量和数量，解决部分地区卫生人力资源不平衡问题。但经济发展较差的地区，尽管政府采取一些行政干预措施以及优惠政策，但是依旧面临高素质人才流失严重局面，在人才引进和培训在岗人员方面仍然存在问题，导致人才队伍发展缓慢。在这些地区，基层卫生人员总体上质量不高、数量不足、专业分布不合理、职称及学历偏低、重医疗轻预防，致使这些地区基层卫生机构服务能力低下，难以实现基层“六位一体”的综合服务模式[9]。

综合分析可知基层卫生人才的分布呈现“缺乏人才-功能萎缩-人员大量流失”这样的两极分化现象，“马太效应”凸显。

4 建议

4.1 加大政府投入力度，提高基层卫生人员地位

基层卫生机构人才的招聘与选拔，不能仅靠市场的双向选择来做主导，政府要重视卫生人力资源的重要性，制定具有导向性的优惠政策，改善就业环境，提高基层卫生人才社会地位，增强医务人员职业荣誉感。目前城市社区卫生与农村基层卫生发展程度差距很大，要把城市社区卫生服务建设的经验应用到农村卫生院的建设中来，缩小城市与农村卫生机构的发展差异[10]。①完善基层卫生机构财政补助政策，提高基层卫生人才的工资收入。政府应加大对基层卫生人才队伍建设的财政投入，提高对偏远落后农村地区基层卫生机构财政转移支付水平，增加基层卫生人才收入，缩小与发达地区的差距；完善收入分配制度，实施收入与支出两条线改革，探索实施“标准工作量”考核管理，真正做到“以岗定酬、以绩取酬”，更加注重服务产出和绩效，建立真正的多劳多得的分配制度；进行执业(助理)医师资格考试改革，促进乡村医生向全科医生转变。②创新基层卫生人才使用机制，加强实际业务能力的考核。基层卫生机构在招聘人才时，应合理配置基层卫生人员数量，按需设岗，取消户籍限制，招聘具有执业(助理)医师资格的医务人员，进一步吸引医学毕业生到基层工作。对于愿意长期在基层以及偏远地区工作的卫生人员，制定差别化职称晋升待遇，降低职称晋升对论文的要求，重点评价实际业务能力要素；对于表现优秀的农村基层卫生人员给予安家费等政策性奖励或者入编管理；探索基层卫生人员“县管乡用”， 根据实际情况，对区域内的编制统筹调剂，县内对新招收的医学毕业生统一由县级人才服务机构管理。

4.2 创新人才培养模式，建立高校联合培养机制

针对当前基层卫生机构人才学历层次低等问题，需联合高等院校创新人才培养模式。基层卫生机构可向相关部门申请，加强面向农村定向的免费医学生培养，培养经费可纳入各层级财政，学生毕业后需按照协议到基层卫生机构就业。加大基层、社区的实践比例，引导学生调整自己的就业期望值。定期开展基层卫生机构就业讲座和招聘，鼓励学生前往基层就业。对于愿意去基层就业的学生，学校和基层卫生机构可以制定一些优惠政策，比如设立专项基金、物质奖励等。

4.3 加强基层卫生人员的继续教育，提高基层卫生人才医疗技术水平

当前基层卫生人员流失严重，一个很重要的原因是继续教育培养力度不够，导致卫生人员自我成长受限，因此要进一步加强基层卫生人员继续教育培养。①结合基层卫生机构实际专业技能需要，合理设计人才培养与进修规划，规划医务人员能力等级，依托县级医疗机构或者条件较好的乡镇卫生院做好中长期继续教育培训[11]。②推进全科医生继续教育活动。获得全科资格的医师要继续接受具有针对性以及实用性的全科教育，未获得全科资格的医师可通过一定时间的规范化培训，考试合格后获得全科医师资格证，不断充实全科医生队伍。对于一些处在偏远、交通不便、培训开销较大的卫生人员，可通过网络与三级医院进行远程教育，不断提升实际操作能力。

4.4 改善基层医疗机构管理机制，促进基层卫生队伍的稳定与发展

为了基层卫生人员的稳定发展，应当格外重视基层卫生人员面临的工作环境压力大、工资低、缺乏尊重等问题带来的负面影响。①在加大财政力度改善基层工作环境、提高卫生人员工资的同时，也要进一步完善管理机制和运营机制，提高基层卫生人员满意度。根据基层基本公共卫生服务状况，制定合理的工作量，缓解卫生人员工作压力。②积极宣传分级诊疗、基层首诊等制度，让群众充分了解基层卫生机构的重要性，提高对基层卫生人员的职业认同感，尊重和信任基层卫生人员。③积极探索基层卫生人员中存在的问题，不断完善管理和运营机制，加强医德建设、强化奉献精神、增强责任心，切实降低卫生人员离职意愿，逐步建立起一支有能力的、稳定的、适合基层卫生发展的人才队伍。