基于卫生费用核算的吉林省省级卫生筹资结构研究

贾欢欢 于洗河 孙宇哲 宋芳英 李莹莹

吉林大学公共卫生学院，长春，130021

卫生费用是指以货币来计量的，在一定时期内(通常为1年)为保护人群健康而直接和间接消耗的社会资源，包括一切人力、物力和财力的消耗[1]。随着我国医药卫生体制改革的深入，卫生政策制定者和研究人员开始从卫生资金的筹集、分配、使用以及人群受益的全部过程进行核算，进而分析卫生筹资过程中存在的问题，为制定和调整卫生筹资政策提供支持。吉林省从2002年开始参与来源法卫生费用核算，同时作为第一批试点，从2015年开始参与功能法卫生费用核算。本文从来源法和功能法卫生费用的核算情况入手，对吉林省省级卫生筹资结构进行研究，并对其趋势变化进行分析。

1 资料来源与方法

来源法卫生费用核算是按照卫生资金的筹集渠道和筹资形式收集、整理卫生费用数据，测算卫生费用的方法。该方法以卫生服务的活动为主线，根据卫生资金的来源进行分类，测算全社会的卫生资金投入总量及内部构成[1]。本文核算的原始数据来源于2014-2017年吉林省卫生财务年报、吉林省卫生统计年报和吉林省社会经济统计年鉴等资料。

功能法卫生费用核算是根据卫生服务活动的功能进行划分，测算消费者接受各类卫生服务活动时所发生的费用，其结果反映的是卫生费用在不同功能服务中的分布[1]。本文核算过程涉及总量数据和样本数据，总量数据来源于2014-2017年吉林省卫生财务年报、卫生统计年报和政府投入监测系统；样本地区以及样本机构和分摊参数按照《卫生费用核算体系2011》(A System of Health Accounts 2011 Edition)的原则进行抽样和核算。

2 结果

2.1 基于来源法的2017年吉林省卫生总费用及筹资结构

2017年吉林省卫生总费用为989.15亿元，占2017年吉林省生产总值(GDP)的比重为6.47%，人均卫生总费用达到3640.02元，见表1。

表1 2017年吉林省卫生总费用及筹资结构情况

2.2 基于功能法的 2017年吉林省经常性卫生费用及筹资结构

2.2.1 经常性卫生费用及筹资结构分析。2017年吉林省经常性卫生费用为846.43亿元，占2017年吉林省地区生产总值(GDP)的比重为5.54%，人均经常性卫生费用达到3114.81元。经常性卫生费用主要来源于公共筹资方案，占经常性卫生费用的55.47%；其次来源于家庭卫生支出，占经常性卫生费用的36.56%。见表2。

表2 2017年吉林省经常性卫生费用及筹资结构情况

2.2.2 经常性卫生费用服务功能与筹资结构的平衡分析。2017年吉林省经常性卫生费用主要用于开展治疗服务，占经常性卫生费用的70.13%，见表3。

表3 2017年吉林省经常性卫生费用服务分布情况

医疗用品的销售中，有31.00%来源于社会基本医疗保险，69.00%来源于家庭卫生支出；预防费用中，政府方案占56.77%，企业自筹占20.42%，家庭卫生支出占22.76%；治疗费用中有57.40%来源于公共筹资方案，有7.68%来源于自愿医疗保健支付方案，家庭卫生支出占34.92%；而辅助性服务和治理、卫生行政与筹资管理的卫生费用中，大部分来源于政府方案。

不同筹资来源的服务功能分布中，公共筹资方案中有72.58%的资金用于治疗服务，11.70%的资金用于治理、卫生行政和筹资管理，7.10%的资金用于预防服务，8.50%的资金用于医疗用品(功能不明确)服务，其中政府方案资金大部分用于治疗、预防以及治理、卫生行政和筹资管理功能，社会基本医疗保险大部分资金用于治疗和医疗用品(功能不明确)服务；来源于自愿医疗保险方案的资金有67.62%用于治疗服务，有17.79%用于预防服务，14.59%用于治理、卫生行政和筹资管理；而家庭卫生支出中，66.98%的资金用于治疗服务，其次有28.69%的资金用于医疗用品(功能不明确)服务，只有4.32%的资金用于预防服务；国外筹资方案主要用于预防服务。

2.3 2014-2017年吉林省卫生费用变化情况

2.3.1 卫生总费用变化情况。用来源法测算的卫生总费用结果表明，吉林省2014-2017年卫生总费用逐年递增，见表4。

表4 2014-2017年吉林省卫生总费用变化情况

2.3.2 经常性卫生费用变化情况。从经常性卫生费用核算结果来看，2014-2017年吉林省经常性卫生费用由631.30亿元增加到846.43亿元，增长了215.13亿元(34.08%)；经常性卫生费用占GDP的比重总体上也呈现出逐年增长的趋势，见图1。

图1 2014-2017年吉林省经常性卫生费用变化情况

2.4 2014-2017年吉林省卫生筹资变化情况

2.4.1 卫生总费用筹资来源情况。2014-2017年，吉林省卫生总费用中，政府卫生支出逐年增加，4年间增加l72.43亿元(34.14%)；社会卫生支出也逐年增加，4年间增加了136.55亿元(55.87%)，其中社会医疗保障支出4年间增加了48.08亿元(30.79%)，是社会卫生支出增加的主要原因，同时商业健康保险费4年间增加了40.42亿元(160.46%)，社会办医支出和社会捐赠援助支出与居民个人现金卫生支出总体上呈现不断增加的趋势。见表5。

表5 2014-2017年吉林省卫生总费用筹资来源 (亿元)

从政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金支出占比来看，2014-2017年，政府卫生支出占比呈现抛物线的形式，2015年政府卫生支出占比达到30.26%，2017年政府卫生支出下降到28.77%，下降接近2个百分点，而整体上2017年政府卫生支出占比高于2014年政府卫生支出占比。2014-2017年社会卫生支出不断增加，2017年比2014年社会卫生支出增加了6.88个百分点。而居民个人现金支出占比呈现逐年下降的形式，从2014-2017年居民个人现金支出下降了8.18%。

2.4.2 经常性卫生费用筹资来源情况。2014-2017年吉林省经常性卫生费用筹资来源中，政府方案和社会医疗保险方案的投入逐年提升。2017年比2014年公共筹资方案增加148.05亿元(46.06%)，其中政府方案投入增加了38.36%，社会医疗保险方案投入增加了52.95%。同时，家庭卫生支出总体上呈现增长的趋势，2017年比2014年家庭卫生支出增加了24.45%。见表6。

表6 2014-2017年吉林省经常性卫生费用筹资来源 (亿元)

2014-2017年吉林省经常性卫生费用主要来源于公共筹资方案，占经常性卫生费用的比例在50%以上，其中来源于政府方案的筹资占比在25%左右；家庭卫生支出占比逐年下降，由2014年的占39.39%下降到2017年的36.56%，下降了2.83%；自愿医疗保健支付和慈善/国际非政府组织筹资方案投入占比较少。见图2。

图2 2014-2017年吉林省经常性卫生费用筹资来源情况

3 讨论

3.1 经常性卫生费用更能体现居民对于医疗卫生服务活动的实际消耗

卫生总费用(来源法)是从宏观上反映一个地区在一定时期内的卫生筹资水平和筹资渠道，分析与评价在一定经济发展水平条件下，该区域内政府、社会和居民个人对健康的重视程度和卫生费用的负担情况，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平合理性[1]。所以卫生总费用(来源法)核算的卫生费用是全口径的卫生费用，是政府、社会和个人对于卫生领域的所有投入，包括基础建设、医学科研、管理、预防和治疗等所有服务发生的费用。然而，卫生费用往往与当地的卫生规划和卫生政策紧密关联，如果某地区某年的卫生规划和卫生政策支持医疗卫生机构的基础建设或者为促进某专科的发展，政府财政补助投入增加，这部分投入会造成该地区该年度卫生总费用上涨，且该投入产生的作用不仅可以用于当年，还可以在多年后发挥作用，所以仅通过卫生总费用来反应某地区某年居民对于医疗卫生服务的利用情况会有偏差。经常性卫生费用(功能法)将直接与医疗卫生用品和服务消费关联的交易活动，例如门诊、住院服务和零售药店购药等，即经常性卫生费用，它与通过发展技术、人力资源和资本投入等对卫生服务提供起到支持作用的相关活动，例如人员培训、基础设施建设投入和医学科学研究等发生的费用分开核算，经常性卫生费用反映的是居民对于医疗卫生服务提供机构提供的医疗卫生用品和服务的最终消费[2]，以及居民对于不同类型卫生服务的利用程度和消费水平。

从研究结果来看，吉林省经常性卫生费和卫生总费用均逐年增多，占GDP的比重也逐年增加，卫生总费用反映了全社会对于医疗费用服务的所有投入，而经常性卫生费用更加准确地反映出居民对于医疗卫生用品和服务的最终消费。吉林省经常性卫生费用占卫生总费用(来源法)的比重均低于国家卫生健康委发展研究中心核算的2012年中国经常性卫生费用占卫生总费用的比重(88.03%)[3]，可能有3方面原因：①吉林省对于技术发展、人力资源和资本投入等资本形成投入较高导致经常性卫生费用占比低，但是也可能存在资源的配置不合理、利用效率不高等问题；②来源法卫生总费用核算的原则中，居民个人现金卫生支出=本地区常住人口*居民人均现金消费支出中的医疗保健支出，而吉林省居民前往省外就医患者人数较多，导致来源法所得个人现金卫生支出金额较大；③吉林省医疗保险的收支结余率较高，存在较多的基金冗余。

3.2 卫生总费用增长过快，医疗卫生投入负担逐年加重

2014-2017年吉林省卫生总费用年平均增长速度为9.35%，高于同期吉林省GDP的平均增长速度(3.59%)，4年间卫生消费弹性系数为2.60，即GDP增长1%，卫生总费用增长了2.60%。由中国统计年鉴数据可知，全国2014-2017年卫生总费用的年平均增长速度为12.24%，GDP增长速度为6.98%，卫生消费弹性系数为1.73，所以吉林省的卫生总费用增长速度情况与全国相比，虽然卫生费用的增长速度低于全国水平，但是卫生消费弹性系数高于全国水平，预示吉林省卫生总费用的增长比GDP的增长速度要快。2014-2017年中国卫生总费用占GDP的比重分别为5.36%、5.48%、5.97%和6.38%，吉林省卫生总费用占GDP的比重除2015年略低于全国情况之外，其他年份均高于全国。①新医改以来，随着政府卫生投入的增加，社会保险覆盖面的扩大和保障水平的提升[4]，居民卫生服务可及性明显提高，居民对于医疗卫生服务的消耗也逐渐增加，造成卫生费用规模不断增长。②由于吉林省的经济发展速度较全国其他地区缓慢，所以造成卫生消费弹性系数较高，导致全社会的卫生投入负担越来越重。从卫生消费弹性系数和卫生总费用占GDP的比重可以看出，吉林省对于医疗卫生的投入负担逐年加重，控制医疗费用的不合理增长势在必行，卫生事业的发展状况有待改善。

3.3 筹资结构日趋合理，但仍需优化

从卫生总费用的筹资渠道来看，2014-2017年吉林省政府卫生支出占比呈现先升后降的趋势，与全国卫生总费用的政府支出占比的趋势相同，同期社会卫生支出同期逐年增长，4年间，吉林省个人现金卫生支出由40.90%下降到32.72%，下降了8个百分点，下降幅度大、速度快。同时，从反映居民对于医疗卫生产品和服务实际消耗的经常性卫生费用的筹资渠道来看，家庭卫生支出占比也逐年下降，由2014年的占39.39%下降到2017年的36.56%，下降了2.83%，卫生总费用和经常性卫生费用均反映出吉林省医疗卫生体制改革的效果比较明显，卫生费用的筹资结构日趋合理，居民就医负担得到一定程度的缓解。

但是，吉林省政府卫生支出占比和社会卫生支出占比均低于全国水平，个人现金支出高于全国水平，即使个人现金支出下降幅度和速度均较快，距离“健康中国2020”战略中将个人现金卫生支出降低到30%以内的目标仍有2个百分点的差距。另外，卫生总费用中政府和社会医疗保障支出属于公共筹资，具有较强的风险分摊功能，是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要保障，世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略(2010-2015)》中指出，公共筹资占GDP比重达到5%的国家通常可以实现全民覆盖，而吉林省公共筹资占吉林省GDP的比重4年间分别为2.67%，2.97%，3.23%和3.20%，显示吉林省政府投入和社会医疗保障投入存在不足的情况。所以，吉林省的筹资结构仍需优化。

4 结论

医改实施以来，吉林省卫生费用的筹资结构得到了显著的改善，居民个人现金卫生支出占比逐年降低，但是卫生总费用和人均卫生费用仍逐年增加，全社会的卫生投入负担仍然较重。①继续加大政府和社会保障等公共筹资力度，发挥政府和社会在风险分摊中的作用，优化卫生费用的筹资结构。②应加强社会基本医疗保障建设，不仅保障覆盖广度，还要提高保障力度[5]；另外通过鼓励社会资本办医的方式，满足居民多元化的医疗服务需求，调整卫生费用的构成比重，增加社会卫生支出[6]。③政府政策应进一步向预防服务倾斜，以提高对于公共卫生服务的投入力度和政府资金与保险基金的配置效率，进而降低卫生总费用。