广东省公立中医院药品零差率政策实施效果分析

夏锋 顾艮华 熊森林 文畅 林雯琦 孙必婷 张芳芳 翁开源

1广东药科大学药学院，广州，510006；2河南财经政法大学统计学院，郑州，480000；3清华大学医院管理研究院，深圳，518000；4中山大学药学院，广州，510006

2017年广东省政府印发《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》(粤府〔2017〕32号)，要求2017年7月前全省公立医院全面取消药品(中药饮片除外)加成，因取消加成而减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、加大政府投入和降低医院运行成本等方式予以补偿。价格调整重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验价格。

药品零差率政策下，中医及民族医诊疗类医疗服务项目价格大幅调升，中医院也发生了巨大变革。已有文献中[1-3]大多为对综合性医院的改革效果描述，而鲜见对中医院的有关研究。因此，本文重点分析了中医院在取消药品加成及医疗服务价格改革后的总体政策执行效果。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本次调研广东省1所省属、6所地市级、10所县级共17所公立中医院，按1:3:5比例，从中选择数据完整且相对具有代表性的9家医院为研究对象，收集汇总其2015-2018年的财务报表。上述医院均于2017年7月1日全面取消药品加成。

1.2 研究方法

采用描述性分析、回顾性调查和对比分析方法对各等级中医院改革前后的卫生财务报表进行数据收集汇总，结合实地调研及访谈，重点分析公立中医院在取消药品加成后医疗服务价格补偿情况、医院技术性劳务收入变化情况、患者负担变化情况。

2 结果

2.1 医疗服务价格补偿情况

2017年7月药品零加成政策实施后，三类中医院2018年平均价格补偿率分别为108.32%、136.62%、99.13%，高于预定标准80%，三类医院改革效果均实现预期目标；且2018年省属中医院、地市级中医院、县中医院价格补偿分别平均超出预期432.21万元、532.84万元、25.34万元，可见政策实施后中医院整体上补偿情况良好。

2.2 技术性劳务收入占比情况

改革前，省和地市级中医院2015年、2016年技术性劳务收入占比约为30-32%，县中医院平均技术性劳务收入占比约为34-37%。改革后，各中医院技术性劳务收入占比显著上升。其中，2018年省中医院技术性劳务收入占比上升为39.17%，地市级中医院技术性劳务收入占比上升为40.53%，县中医院技术性劳务收入占比上升为42.43%。2016年-2018年，各中医院技术性劳务收入占比平均上升6%-9%，中医院收入结构显著优化。

2.3 患者次均费用情况

改革后，省属中医院与地市级中医院、县中医院的患者次均费用变化情况呈现不同态势。其中省属中医院的患者费用呈现较为明显的上升趋势，2018年门诊患者次均费用同比2016年上涨196.16元，住院患者次均费用同比上升1431.16元，年平均增长率分别为48.56%、4.07%。

地市级和县级中医院的患者负担有所下降。其中，2018年门诊患者次均费用同比2016年分别平均下降42.39元、9.27元，年平均增长率为-7.76%、-2.27%，2018年住院患者次均费用同比2016年分别平均下降1498.46元、417.84元，年平均增长率为-6.48%、-3.78%。

3 讨论

3.1 药品收入减少部分补偿到位，改革初步实现预期目标

2018年，三类等级公立中医院价格补偿率分别为108.32%、136.62%、99.13%，均远高于预定的80%的目标，医疗服务价格补偿增加的收入基本补偿了药品减收的费用，甚至有所超出。其主要原因有：中医院特色的各类中医项目为改革重点调升项目，例如中医骨科、中医护理等，中医院技术劳务项目收入大幅上升；此外，中医院药品收入中的中药饮片收入未被取消加成，医院药品费用减收相对较少。

表1 2018年各类中医院平均医疗服务价格补偿率

表2 2015年-2018年各类中医院平均技术性劳务收入及占比

表3 2015年-2018年各类中医院平均门诊及住院患者次均费用

中医院的价格补偿效果远远超出预期目标，政府需及时调整下一步政策。谭华伟等也曾提出相似观点，认为部分医院取消药品加成政策实施现状与目标不相适应，需建立更加精细化的医疗服务价格调整机制及差异化财政投入机制[4]，从而在保证医院正常运行的基础上，实现医院资源的高效运用和良性发展，提高医生的工作效率和积极性，促进医院收入结构更为合理。

3.2 技术性劳务收入占比显著上升，医院收入结构更为优化

改革后，三类等级中医院技术性劳务收入占比均稳步上升，医务人员技术劳务收入增加，医院收入结构更加合理，基本实现改革预期目标。其中，中医院技术性劳务收入及占比提升明显，主要是因为中医正骨等特色中医专科的项目价格得到大幅提升，医院改革趋向于开展技术含量高的中医项目，并且积极向外吸收中医人才。同时根据调研发现，部分含有西医门诊的中医院，尤其是县中医院，在此次改革后，随着中医科室业务的大力开展，其西医医疗收入从远高于中医医疗收入变为与之持平，甚至被反超。以所调研的某中医院为例，其医疗收入中，中医及民族医类医疗项目收入占比上升6.8%，上升明显，检验类收入占比下降9.5%，降幅明显，可以看出改革后医院的收入结构趋向合理化。

从整体看，广东省中医院改革形势良好，医院收入结构优化。从另一角度看，中医及民族医类项目收入虽有明显增加和改善，但要成为中医院主力项目、特色优势项目仍有一定差距。在今后的改革中，政府要继续大力支持中医及民族医发展，给予政策优惠支持省级特色专科的开展，同时积极吸引中医人才的到来，帮助中医院稳定发展[5]。

3.3 药品零差率政策下不同级别中医院的患者费用变化情况和经营情况存在差异

从患者费用角度分析，取消药品加成政策实施后，省属中医院患者负担加重，而地市级和县级中医院患者负担减轻，二者存在明显差异。省属中医院患者费用出现增长的原因是其开展的特色中医专科种类丰富，科室实力强劲，且患者费用基数高，中医类医疗收入增长幅度明显，间接使得改革后省属中医院患者的医疗费用也呈现大幅上升，患者费用的增长额超过了取消药品加成部分。相较而言，地市级和县级中医院的老中医、中医专家匮乏，中医类和民族医类医疗服务项目开展不足，省级特色中医专科较少，患者费用基数不大，甚至部分中医院依旧以西医收入为主，故价格调整后医疗收入减少，患者次均费用反而下降。

从经营情况分析，中医院开展特色中医专科和项目的数量、质量以及中医医疗收入占医院医疗收入的比重，是该医院取消加成后能否转亏为盈的关键所在[6-7]。中医院开展特色中医专科数目越多、质量越好，医院收入增长幅度就越大，发展态势就越好，这也符合当前政策扶持中医院发展的主旨，如省属中医院。

因此，政府应继续大力发展地市级和县级中医院，支持地市级和县级中医院的人才引进和培养；中医院应集中精力发展省级特色中医专科，努力提高中医和民族医类收入占比，同时加强中医院精细化管理，促进医院资源的高效运用。政府在考虑大力发展中医的同时，也要重点关注省级中医院患者负担的过分加重。最终通过中医医院和政府机关的协力合作、互补共赢，助力实现“健康中国”的宏伟目标。