县级医院发展“势”与“变”

文/本刊记者 刘文生

当前，各项改革仅仅在服务体系上做文章，而忽视了保障制度建设。

从学科人才到医疗质量，从精细化到信息化，从绩效考核到医共体建设，县级医院发展面临怎样的新形势和新变局？

6月20日-21日，由《中国医院院长》杂志主办、江阴市人民医院联合主办、江苏省医院协会和江阴市卫生健康委支持的第四届“健康中国健康县域”系列论坛之华东峰会在江苏江阴举行。政策制定者、各级医院管理者就县级医院发展核心和难点做了深入探讨，从中可以一窥新时期县级医院改革与发展的逻辑。

《医疗技术临床应用管理办法》明确了一系列制度，这些制度构建了医疗技术临床应用的科学管理制度体系。

医疗技术迎来强监管

要想实现大病不出县，不断提升医疗技术势在必行。因此，重点推广内镜、介入及人工髋膝关节置换等医疗技术成为时下县级医院追求的热点。如滕州市中心人民医院每年设立“科技创新基金”100万元，用于鼓励科室和个人技术创新及新项目新技术的引进。

新的医疗技术应用一方面丰富了临床诊疗手段，助推医院人才队伍和学科建设；另一方面，给可能的不合理应用也带来了一些值得关注的问题。新时期，在高质量发展和精细化管理大背景下，医疗技术临床应用管理重要性日益突出。

国家卫生健康委医管中心技术指导处负责人白飞就我国医疗技术临床应用管理发展历程和现阶段主要制度做了解读。

他介绍，我国医疗技术临床应用管理经历了逐步完善的过程。2009年5月之前，国家层面尚未出台医疗技术临床应用管理相对完整、宏观的制度，但出台了《人类辅助生殖技术管理办法》《人体器官移植条例》等针对专门技术的管理制度，同时在《医疗机构管理条例》《执业医师法》等法律法规和规章制度中也做了一些规定。

2009年3月，原卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》，同年5月1日起施行，办法对医疗技术临床应用实行分级、分类管理等实施了一系列管理措施。

2015年6月29日，原国家卫生计生委印发《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，取消第三类医疗技术临床应用准入审批，改为备案制度，强调事中事后监管。这是一个大的转型，医疗技术临床应用管理由重事前审批转为重事中事后监管；医疗机构成为医疗技术临床应用的责任主体，医疗机构主要负责人成为第一责任人，要求医疗机构开展医疗技术必须与其技术能力相适应；要求医疗机构建立和完善相应的制度。

2018年11月1日，国家卫生健康委1号令——《医疗技术临床应用管理办法》施行。明确了一系列制度，如分级管理制度、分类管理制度、负面清单制度、限制类技术备案管理制度、伦理审查制度、质量管理和控制制度、论证制度、评估制度、信息公开制度、规范化培训与考核制度、信誉评分制度、退出制度和责任追究制度等。

“这一系列制度构建了医疗技术临床应用的科学管理的制度体系，可有力保障医疗技术更加安全、更加规范、更加有效地应用于临床，医院管理者要予以足够重视。”白飞说。

医共体建设任重道远

在本次论坛的重要环节“‘把脉’县域医共体尖峰对话”中，昆山市第一人民医院院长陈健、宜兴市人民医院院长谈永飞、丹阳市人民医院院长林翼金等围绕医共体成员单位间利益分配机制、机构内部绩效分配机制等问题进行了深刻剖析。管理者们普遍认为，医共体建设面临诸多困难，前景不明。

1 第四届“健康中国健康县域”系列论坛之华东峰会在江苏江阴举行。

2 在论坛的重要环节“‘把脉’县域医共体尖峰对话”中，昆山市第一人民医院院长陈健、宜兴市人民医院院长谈永飞、丹阳市人民医院院长林翼金等围绕医共体成员单位间利益分配机制、机构内部绩效分配机制等问题进行了深刻剖析。

曾经的医改明星安徽天长近况如何？天长市人民医院院长许长松带来“天长医共体整装再出发”的报告。他介绍，“整装再出发”体现在“两包三单六贯通”。

“两包”是指医保基金、基本公共卫生资金打包给牵头医院管理。实践原则是全额预算，包干使用；分期预拨，定期结算；购买服务，考核发放；量质并重，医防融合。

“三单”是指政府办医责任清单：明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等；医共体内部运行管理清单：健全医共体内部管理体系，实行“三不变”“三统一”；外部治理综合监管清单：依法执业监管、医共体医疗服务质量和安全监管、医共体运行监管、公共卫生服务监管。

“六贯通”为专家资源上下贯通、医疗技术上下贯通、药械保障上下贯通、补偿政策上下贯通、双向转诊上下贯通、公卫服务上下贯通。

许长松强调了医共体内部运行管理的变化。新时期，医共体内乡镇卫生院加挂“分院”牌子，保留法人资格，法定代表人由天长市人民医院法人代表担任。医共体内统一医疗业务管理，牵头医院负责制定医共体医疗规章制度、技术规范，开展人员培训、业务指导，统一工作考核要求，对乡镇卫生院医疗、护理、检查检验、院感、公卫等业务进行全面质量控制和安全管理；统一药械业务管理成立中心药房，统一负责医共体药械采购配送和药事管理；统一“两包”资金管理，牵头医院负责成员单位医保基金及公卫资金预算、拨付、考核、分配。

图1 分级诊疗制度建设的核心：赋权

与会者认为，天长的方案仍然是当前最为“靠谱”的模式。但在苏州市卫生健康委党委书记、主任谭伟良看来，分级诊疗建设路径仅仅在服务体系上做文章，在医联体、医共体、家庭医生签约上下功夫是很不够的，忽视了保障制度的健康守门人制度的建设。

分级诊疗制度作为五项基本卫生制度之首，一直是医改的核心领域。国家卫生健康委发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，与上年比较，2018年医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。分级诊疗形势不容乐观。

谭伟良认为，从本质上讲，分级诊疗制度是一项保障医疗公平和有效降低医疗费用的制度安排，是保障制度建设的重要内容。但目前，医保强制首诊制度尚未建立，差别化支付几乎无效，医防结合中医保也难有作为。

谭伟良建议恢复与建立健全健康守门人制度，给社区医生五大权力：首诊权、分诊权、发展权、收益权、审核权。鉴于建立保障制度的重要性，谭伟良认为，分级诊疗制度建设应成为国家医保局的核心工作，而不是卫生部门。当然，医保和医疗服务体系需要互动，共同形成卫生供给侧的改革。

政策制定者、各级医院管理者就县级医院发展核心和难点做了深入探讨。

学科力求“精”与“专”

为把更多患者留在县域，县级医院学科建设追求“精”与“专”已成为共识。

近年来，滕州市中心人民医院坚持“支持重点学科、强化中间学科、扶持薄弱学科”的发展理念，大力推进学科交叉融合，深化专科能力建设，加大学科建设的投入力度，积极鼓励新技术引进、新业务开展，全面打造医院优势学科。

该院院长杨琼介绍，医院在深化二、三级学科基础上，合理调整学科科室布局，进一步发挥了学科整体优势，使一批有技术优势和发展潜力的科室，形成了新的业务增长点。

如骨科形成了关节、运动医学、脊柱、足踝、手外、创伤等亚专业的发展趋势，儿科则向呼吸、消化、血液、神经、肾脏、内分泌、新生儿、心血管、风湿免疫、儿童重症等诸多方向发力。

滕州市中心人民医院根据重点科室差异化需求，有针对性地引进了高清腹腔镜、高清电子胃镜、椎间孔镜、四维超声、口腔CT等一大批先进的医疗设备。逐年加大投入，实现外科的微创化。

近年来，医院投资1000余万元建设了高标准的康复医学科和康复训练中心，投资3000余万元建设了转化医学实验室，为中青年业务骨干打造了科研平台。

该院还开展多学科综合门诊（MDT），确保门诊疑难杂症患者能及时得到准确的诊断和有效的治疗。

积极推广DRGs应用，对专科与诊疗组的医疗服务质量、技术效益、效率和成本开展评价，与绩效考核相挂钩。以此鼓励开展三四级手术、疑难复杂病例的诊治，拓宽新技术新项目范围，提高学科技术含金量。

人才引进方面，滕州市中心人民医院制定了较高的准入门槛。杨琼表示，除临床紧缺专业放宽到省部级重点大学外，医院其余专业均须为“双一流”高校应届毕业研究生，学科带头人则为国内知名三级甲等医院的领军人才。通过一系列优厚的人才政策，将医院打造成了高端人才聚集地。在2900余名职工中，医生中研究生以上人才达75%以上，护理本科以上人才达60%以上。

人才培养方面，医院制定了层次分明的培养计划。对青年医生，一方面重点实施“中青年医学人才培养计划”，投入大量财力用于其学习深造、业务发展、科研创新等；另一方面，在科室内部确立多个亚专科方向，并围绕专业专科技术重新配置资源，力求每个医生都有自己的发展方向。

人才队伍建设方面，昆山市中医医院也有着积极的布局。该院依托基层工作站建设，把握中医药学术传承和人才培育规律特点，积极探索新时期全面继承好、发展好、利用好名老中医药专家学术思想、临证经验的实践路径，取得了不错的成效。

该院党委书记、院长孙东晓介绍，昆山市中医医院成立了全国和省名老中医药专家传承工作室建设领导小组，形成了一把手总牵头、分管领导总协调、科技处总负责、临床科室总落实的工作架构。通过一系列制度建设，实现对名老中医药专家学术理论研究和学术成果转化的政策倾斜，有效凝聚医护人员“矢志中医”的内心共识。

医院依托基层工作站建设，建立健全医院学术传承体系，强化人才、技术、科研、专科等重点培育项目，形成覆盖11个科室的国家级、院级传承工作室。医院设立中医药传承特聘专家师承项目，一对一遴选确定国家级、省级名老中医药专家培育对象19名，筑牢人才基石。此外，医院构建深层次学术交流平台，紧盯学术前沿，以“百家争鸣”的形式拓展优化基层工作站学术体系建设。

目标管理助力精细化

曾几何时，目标管理是大医院的游戏。今天，县级医院已然把目标管理运用得炉火纯青。

潍坊益都中心医院在精细化管理中以工作量核算为基础、以安全和质量控制为重点、以综合评价为手段，建立“三位一体”综合目标管理模式。推行综合目标管理以来，医院围绕质量与安全、学科建设、经济运营管理、科研与教学、医保管理、科室管理等体系的建立与完善，不断强化医院内涵建设、提升医院规范化管理水平，促进了医院全面、协调、可持续发展。

该院理事长牛建一围绕加强质量安全组织体系建设、加强危急值管理、加强质量安全监管和持续改进、持续提高病历质量、加强技术管理和人员授权管理、推进临床路径和单病种质量管理、加强重点病人管理、完善护理三级管理体系建设等方面介绍了医院精细管理思路。

温岭市第一人民医院党委书记陈军政同样介绍了医院目标管理体系构建经验。医院每年11月召开发展目标研讨会，比照当年年初医院目标计划，总结一年来医院各项工作开展情况，同时提出下一年度财务、客户、内部运营及学习成长各项指标值。陈军政强调，目标设定要充分考虑内部优势、自身短板、外部机遇和外部威胁，这离不开医院班子间的充分沟通和领导的高瞻远瞩。

目标管理的落地需要薪酬分配和激励性考核的支撑。具体实践中，医院从2012年开始引入RBRVS薪酬分配方法，这种按劳分配、多劳多得的分配方法极大地调动了员工的工作积极性，医院各项效益提升明显。激励考核则主要包括构建科学规范的临床医技科室管理体系和考核评估体系，对临床医技科室实行月度考核，对科主任实行年度任期目标考核。

目标管理重视人的因素，强调建立目标链和目标体系，强调对工作成果的评估考核。江阴市人民医院近年来推行了强化目标导向的全员考评。以科主任考评为例，考评细则包括个人情况（学历学位、学术地位、论文著作等）、医疗业务（质量指标、效率指标、数量指标）、科研教学（本科室除本人以外的科研成果、新技术新项目等）、科室管理（行政管理、行风建设、重点专科建设、人均药品费用等）。

与考评相配套的是考评约束机制。该院院长张华介绍，连续两年（医技系列连续3年）考核评价成绩排名在最后一名者，免去科主任行政职务，并不得参加下一轮中层干部的竞聘。到目前为止，医院已免职10位科主任。

护理管理中，江阴市人民医院实行四级八岗分级管理，以岗定薪。当初，在编和合同制护士同岗同酬是一个大问题。实施分级管理后，医院建立了护士上升通道，鼓励护士提高能力，同岗同酬问题迎刃而解。

中日友好医院

绩效管理

发展历程

2001年10月以前

收支结余为主

2001年10月-2005年7月

综合目标管理

责任制

2005年8月-

2013年1月

关键业绩指标：门诊量、出院病人数、手术量、平均住院日、药品比例

2013年2月-

2015年3月

构建医疗、学科与科研、技术发展、培训与教育、经济运行、其他六个维度的综合绩效指标考核体系

2015年4月-

2016年7月

计件计分制：重点考核医疗效率，同时兼顾医疗质量与安全

2016年8月-至今

医护分开、绩效考核到组到人，按月、季、年对效率、质量、运营、管理等进行综合考核

下一步

从以激励工作量和效率为主，逐渐向对质量安全的考核与保障、对学科建设发展的激励转型

绩效考核重在体系建设

绩效考核是驱动医院精细化管理的重要抓手。中日友好医院党委副书记丁晶宏分享了《医院绩效改革与实践》。中日友好医院探索建立了基于主诊医师制和护理垂直管理下的绩效管理体系，绩效考核分配到组到人。为此，医院成立运营与信息部，在基于信息化的医疗价值、质量、效率和经济成本核算的基础上推动精细化运营及绩效管理。

丁晶宏表示，新的绩效体系明确了绩效构成、绩效核心及考核周期。绩效构成包括效率绩效、质量绩效和综合绩效；绩效核心包括学科、质量、安全、效率、成本；考核周期则包括月度绩效、季度绩效和年度绩效。月度绩效以效率类指标为主，季度、年度绩效以质量安全、成本管控、满意度等指标为主。

苍南县人民医院围绕岗位工作量、工作难易度、服务质量、患者满意、医药费用控制、成本控制、医德医风、科研教学等核心要素建立了绩效考核和分配制度体系。该院党委书记郭廷建结合具体实例介绍了医院通过合理分配岗位系数、科学核算工作的量和质等手段推进绩效改革。

以内科中的消化科为例，总的绩效=∑（门急诊工作量分配额+病房工作量分配额+内镜加权工作量分配额）×科室岗位系数×关键绩效指标考核分，其中病房工作量分配额=当月DRGs总系数×平均住院日×单位分配额。

外科中的普外科=∑（门急诊工作量分配额+病房工作量分配额+手术工作量分配额）×科室岗位系数×关键绩效指标考核分。

医技中的放射科=加权工作量分配额×科室岗位系数×关键绩效指标考核分+院部质量考核奖罚。

护理人员由护理部负责制定执行绩效考核与分配方案。护理人员分配总额为全院临床科室人员分配总额的70%，按不同科室设置不同岗位系数、护理系数。护理单元奖金=每护理系数分配额×科室系数×科室编制数×科室绩效考核分。