两种不同方案在卵巢低反应患者中的应用

朱 燕 丁晓芳 罗 丹 舒德峰 李璐璐 潘 晓 高 颖

华中科技大学同济医学院附属协和医院(武汉，430022)

在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗中，根据卵巢储备功能，为不孕患者选择合理的个体化超促排卵方案是获得优质胚胎的前提。但是9%～24%的患者在控制性超促排卵(COH)过程中，卵巢对促性腺激素(Gn)刺激呈现低反应病理状态[1]，即使加大Gn剂量，也并不能显著增加卵泡数目、改善卵母细胞的质量和提高妊娠率[2]，同时患者还面临大量药物刺激带来的副反应和昂贵的医药费用。对于这种卵巢低反应或卵巢储备功能差的患者行小剂量的促排卵药物，实施“克罗米芬(CC)+Gn”方案已成为研究热点。本研究回顾性比较IVF-ET新鲜和冻融治疗周期中，卵巢低反应患者采用CC+Gn方案和长方案的治疗结局，探讨CC+Gn方案在卵巢低反应患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2014年6月—2015年6月首次在本院生殖中心接受IVF/ICSI-ET治疗的355例卵巢低反应患者进行回顾性研究。所有患者于月经第2天B超检查子宫内膜厚度≤5 mm，最大卵泡直径<10 mm，雌激素<50 pg/ml。其中CC+Gn方案组245例，长方案组110例。卵巢低反应病例标准：获卵数≤5个，hCG注射日直径≥14mm的卵泡数≤5个或hCG日E2峰值<500pg/ml[3]。

1.2 促排卵方法

按照患者临床超促排卵方案的不同分为CC+Gn组和长方案组两组。CC+Gn方案：于治疗周期的月经第2天开始，以CC 50mg(法地兰/枸橼酸氯米芬，Clomiphene Citrate)+Gn启动药物(HMG：150U/d+丽申宝150U/d)连续口服+注射至注射hCG日。根据卵泡生长情况调整Gn每日用量，如可见优势卵泡平均卵泡直径(MFD)在10mm则维持起始剂量，3d后如无优势卵泡出现或优势卵泡MFD增长速度<1mm/d,则Gn增加75U/d。促性腺激素激动剂(GnRHa)长方案：于黄体中期给予GnRHa(达菲林或达必佳)0.05～0.1mg降调节，每日皮下注射共 14 d或隔日皮下注射共 7 支。达到降调节标准后，于月经初期开始给予促性腺激素 Gn(果纳芬150～225U/d) 促排卵。以上两种方案可视卵巢反应性及时调整用药剂量。当超声发现至少3个主导卵泡直径≥18mm 时，当天晚上10时注射用重组人绒毛膜促性素(hCG)10 000U诱发排卵，34～36h后严格按照无菌要求经阴道穿刺取卵。

1.3 观察指标

比较CC+Gn方案组(245例)和长方案组(110例)患者一般情况、周期取消率、Gn使用天数、平均获卵数(总获卵数/总周期数)、MⅡ卵率(MⅡ卵数/获卵数)、总受精率、2PN受精率(2PN胚胎数/MⅡ卵数)、优质胚胎率(优质胚胎数/2PN胚胎数)、囊胚形成率(形成囊胚的胚胎数/行囊胚培养的胚胎数)、新鲜周期妊娠率(移植后4周超声可见孕囊及胎心的周期数/移植周期数)、冻融周期妊娠率(解冻移植后4周超声可见孕囊及胎心的周期数/解冻移植周期数)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组患者年龄、不孕年限、窦卵泡数、基础FSH值、窦卵泡数等一般情况比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 周期取消率

分别从“无优势卵泡、未获得卵、无成熟卵、无正常受精、无优质胚胎”5个方面比较两组患者周期取消情况无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组周期取消情况比较[例(%)]

2.3 新鲜周期实验室指标及妊娠率

CC+Gn组198个周期，其中新鲜周期移植27例，妊娠5例；另有171例因提前的LH峰和P的升高无法行D3鲜胚移植行全胚冷冻。长方案组83个有效周期，其中新鲜周期移植82例，妊娠30例；另有1例行全胚冷冻。两组新鲜周期实验室指标及妊娠率比较见表3。

2.4 冻融周期实验室指标及妊娠率

CC+Gn组78例囊胚培养中50例有囊胚形成，冷冻囊胚48例。长方案组41例行囊胚培养中25例有囊胚形成，冷冻囊胚23例。两组冻融周期实验室指标及妊娠率有差异(P<0.05)，见表4。

表3 两组新鲜周期实验室指标及妊娠率比较

*两组比较P<0.05

表4 两组冻融周期实验室指标及妊娠率比较[%(例)]

*两组比较P<0.05

3 讨论

选择合适的促排卵药物和恰当的促排卵方案是整个体外受精治疗中的关键一步[4]。垂体降调促排卵方案是试管婴儿的主流促排方式[5]，然而对于低反应患者未必是好的选择。GnRH对垂体的过度抑制使得卵巢反应性进一步降低，同时GnRH能抑制黄体功能及颗粒细胞E2的合成，不利于胚胎着床[6]。个体化的CC+Gn方案是用小剂量的促排卵药物刺激卵巢，不仅简单易操作、卵巢刺激风险降低、卵巢癌的远期危险下降，而且治疗费用大大降低，减轻了患者的经济负担。本研究比较卵巢低反应助孕患者应用传统长方案和CC+Gn方案的临床应用效果。结果显示，虽然两组Gn启动剂量相差不大，但是长方案组患者使用GnRHa，可能存在一定程度的垂体过度抑制，卵巢反应降至更低，从而使得长方案组的患者Gn总用量及用药时间增加。本研究显示CC+Gn方案患者平均Gn使用天数显著低于长方案，CC+Gn方案组确实更经济。

然而，克罗米芬的强抗雌激素作用使得宫颈粘液变稠、子宫内膜变薄，影响胚胎和子宫同步性[7]。本研究中，CC+Gn方案组患者临床条件符合鲜胚移植标准的周期例数偏少，与长方案组妊娠率虽无统计学差异，但是我们还是可以观察到CC+Gn方案在新鲜移植周期中的治疗结局不如长方案组理想，妊娠率偏低。

随着冷冻及复苏技术的迅速发展，学者们考虑将CC+Gn方案获得的胚胎行全胚冷冻，在冻融周期中移植[8]。本文中CC+Gn方案行囊胚培养并囊胚冷冻及冻融囊胚移植，可以获得令人非常满意的结果。另外，结果显示CC+Gn方案组单次采卵周期的累计妊娠率可以与长方案组达到相似效果。

多数研究认为CC+Gn方案对卵巢低反应患者的临床妊娠率和胚胎种植率有一定程度的提升[9]。就临床效果和经济方面的双重考虑，CC+Gn方案不失为卵巢低反应患者的一种好的尝试。虽然这种方案间接增加了冻融周期风险，患者也会增加冻融周期的这部分费用和时间，但是在冻融技术成熟稳定的胚胎培养系统中，玻璃化解冻存活率可达98%以上，冻融周期风险是相对低的。CC+Gn方案在冻融周期可以更好的避免内膜不容受等问题，获得更高的妊娠率，目前国内外多数中心都直接为CC+Gn方案的患者行全胚冷冻。对于卵巢低反应患者，任何方案均不容易。在选择药物和方案之前须全面考虑患者的年龄、身体情况、卵巢的储备能力、卵泡发育模式、治疗目的、各种药物作用的差异性和患者对药物的反应，再次治疗者需参考前次刺激周期的结果等制定个体化的促排卵方案。