某市县级医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况调查分析

傅胜 雷星 黄雪梅

国家统计信息中心数据显示，2018年1月至9月基层医疗机构总诊疗人次32.8亿，占全国总诊疗人次的53.4%[1]。县级医院作为医院诊疗第一终端，基本都在开展Ⅰ类切口手术，虽然抗菌药物专项整治与持续改进在全国已经开展多年，也取得非常有效的成效[2]，但是由于受到各种原因限制，在县级医院抗菌药物的使用仍然存在许多不合理的现象，尤其是在西部医疗资源欠发达地区。因此，了解西部某市县级医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况对制定符合基层的抗菌药物相关政策非常关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从西部某市11家县级医院2017年1月至12月开展的Ⅰ类切口手术中每月随机抽取10份病历，共计1 320份，涉及脑外科手术、脑脊液分流术、脊髓手术、眼科手术、头颈部手术、颌面外科(下颌骨切开复位或内固定术、面部整形术有移植物手术，正颌手术)、乳腺手术、心血管手术、关节置换成形术、截骨、骨内固定术及内固定取出术、截肢术，剔除预防转治疗用药病例，同时脑外科手术剔除经鼻窦、鼻腔、口咽部手术、骨科手术剔除开放性骨折内固定术、头颈部手术剔除经口咽部黏膜手术。详细记录住院号、患者性别、年龄、手术名称、预防使用抗菌药物情况等10余项指标。

1.2 研究方法 采用Excel 2010软件进行数据录入，SPSS 21.0统计软件进行统计分析，对各家医院的Ⅰ类切口抗菌药物使用率与国家规定值(不超过30%)进行比较，采用单样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。运用帕累托图分类原则对Ⅰ类切口预防使用抗菌药物不合理情况进行分析。帕累托原理，也称“二八原理”，即影响事件的关键因素只占其中一小部分，约20%，其余80%尽管是多数，却是次要的，因此又称二八定律。运用该方法分析不合理用药，直观明了，可快速便捷地找出影响不合理用药的主要因素和次要因素，为深入了解Ⅰ类切口预防使用抗菌药物不合理情况提供重要依据[3-4]。

1.3 评价标准及评价内容 主要参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》和《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》国卫办医发〔2015〕42号的相关规定[5-6]，从药物选择、预防给药时机、疗程、用法用量、联合用药、给药途径、术中追加给药等方面进行综合评价(表1)。

2 结果

2.1 使用率情况 1 320 份Ⅰ类切口手术病例中，有690例患者预防性使用了抗菌药物，平均使用率为52.3%(表2)。根据国家卫计委对抗菌药物临床应用管理的评价指标及要求，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%，某市11家县级医院抗菌药物使用率与国家规定值比较结果(表3)。

表1 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物评价指标

表2 各家医院抗菌药物使用率调研情况

表3 抗菌药物使用率的输出结果

2.2 品种分类 根据国家Ⅰ类切口预防使用抗菌药物应使用一、二代头孢菌素(过敏可换用克林霉素)，有循证医学证据的一代头孢菌素主要为头孢唑林，二代头孢菌素主要为头孢呋辛，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素，原则上不联合预防使用抗菌药物。本次使用抗菌药物的690例病例共涉及抗菌药物8类19个品种(表4)。

2.3 不合理使用抗菌药物类型及帕累托图 以不合理用药类型为横坐标，以频数为纵坐标做直方图，以累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图。不合理分类主要为药物选择(74，31.0%)、疗程(48，20.1%)、给药时机(33，13.8%)、品种＋给药时机(27，11.3%)等(表5，图1)。

表4 抗菌药物品种使用情况

表5 不合理类型、数量、百分比以及累计百分比

图1 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物不合理情况的帕累托图分析

3 讨论

3.1 使用率超标原因分析 西部某市11家县级医院Ⅰ类切口抗菌药物使用率与国家规定的不超过30%差异具有统计学意义，提示当地相关部门及医疗机构应引起重视。Ⅰ类切口手术如腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节腔检查手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，仅对有高危因素的患者术前预防使用一剂。因此医疗机构及医务人员应该严格把控Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的使用指标，做到能不使用抗菌药物尽量避免使用。

3.2 不合理用药原因帕累托图分析 此次调研中共有12个不合理因素，其中药物选择、疗程偏长、给药时机均属于A类因素，占到Ⅰ类切口预防用药不合理构成比的64.9%。结合这两个因素同时存在的情况(即药物选择和疗程均不合理、药物选择和给药时机均不合理、疗程和给药时机均不合理这三种情况)，占到不合理构成比的87.5%。西部县市由于医疗条件欠发达，医务人员水平整体落后于国家平均水平，因此集中精力解决药物选择、疗程偏长、给药时机这三个重要因素是提高目前西部某市县级医院Ⅰ类切口抗菌药物合理使用的关键。

3.2.1 药品选择问题 根据国家要求，县级医院抗菌药物品种规定≤35个，因此应该严把抗菌药物遴选关。Ⅰ类切口预防用药有循证医学证据的一代头孢菌素主要为头孢唑林，二代头孢菌素主要为头孢呋辛，且这两个品种均为国家基本药物。对于循证医学不足、或者价格较贵的一代头孢，如头孢硫咪、头孢替唑、五水头孢唑林[7]、二代头孢如头孢孟多、头孢替安可考虑不常规纳入医院抗菌药物遴选目录，从源头上杜绝药物选择不合理的情况[8]。

3.2.2 给药时机问题 外科预防用抗菌药物的给药时机为：一般在切开皮肤(或黏膜)前0.5～1 h内给药或麻醉诱导时在手术室开始第一剂抗菌药物，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(＞MIC90)，术前未用术后用会导致术后感染机会增加，因此要加强对医务人员合理用药知识的培训，减少和延缓细菌耐药的产生。

3.2.3 疗程问题 Ⅰ类切口手术一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再使用，若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24 h，心脏手术可视情况延长至48 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且耐药菌感染机会增加。

3.3 重视抗菌药物合理使用培训，建立奖惩制度医疗机构应该不断强化医务人员对Ⅰ类切口手术抗菌药物合理使用的培训[9-10]，首先从知识层面提高医务人员的合理用药水平。同时为使抗菌药物得到有效的使用和管理，医疗机构应将抗菌药物的使用纳入医院质量管理和综合目标考核范畴，科室负责人为科室合理用药第一责任人，考核结果将与科室负责人的效绩、科室及个人的经济挂钩，通过奖惩制度规范抗菌药物临床合理使用。

本研究的特点在于通过对西部某市11家县级医院Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的情况调查，对抗菌药物使用方面存在的问题采用帕累托图进行统计和分析，找到问题的主要原因并对存在问题进行深层次剖析。本研究结果可以为提高抗菌药物合理使用，为进一步规范Ⅰ类切口预防使用抗菌药物提供循证依据。