HCG日血清孕酮和孕酮与雌二醇比值对早卵泡期长效长方案活产率的影响

张俊韦，管一春

(郑州大学第三附属医院生殖中心，郑州 450052)

早卵泡期长效长方案在全球应用越来越广泛，可显著提高卵巢储备良好患者的新鲜周期移植率、优质胚胎数以及累计活产率[1-2]，所以优化其新鲜周期移植的活产率是非常必要的。而多年来，控制性超促排卵(COH)过程中血清孕酮(P)水平升高是否影响体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)活产率的问题一直存在争议。一些研究表明，血清P水平在排卵前升高显著降低IVF/ICSI的临床妊娠率[3-4]。然而，也有研究表明晚卵泡期P水平升高与临床结局之间无明显相关性[5-6]。许多研究通过测定人绒毛膜促性腺激素(HCG)给药当天血清P水平，探讨血清P对临床结局的影响，存在争议的最主要原因在于不同的研究中使用的血清P水平的阈值不同，其范围波动在0.8～2.0 ng/ml(2.5～6.3 nmol/L)之间[3，5-7]，且测定方法存在差异。也有研究指出，COH期间患者血清P水平与卵巢反应有关，并且随着卵泡数量和雌二醇(E2)水平的升高而升高[8]。所以，P/E2比单一的P水平对妊娠结局可能更具预测价值[9-10]，但其与妊娠结局的相关性仍存在争议[8，11-13]。因此，本研究主要探讨不同人群中HCG日P、P/E2对早卵泡期长效长方案新鲜周期移植活产率的影响。

材料与方法

一、研究对象

回顾性队列分析2015年10月至2018年6月在郑州大学第三附属医院生殖中心行新鲜胚胎移植周期的临床资料，均采用早卵泡期长效长方案促排卵，共纳入3 987个周期。纳入标准：(1)女方年龄<40岁；(2)基础FSH<10 U/L；(3)基础抗苗勒管激素(AMH)>1 ng/ml；(4)基础窦卵泡数(AFC)>5个。排除标准：(1)存在子宫畸形、子宫内膜异位症、腺肌症等；(2)数据不全的周期。参照卵巢低反应(POR)《人类辅助生殖技术临床关键数据质控专家共识》[14]，根据卵巢反应不同，分为卵巢正常反应人群(2 350个周期，正常反应组)和卵巢高反应人群(1 637个周期，高反应组)。每组内又根据HCG日血清P和P/E2区分亚组，通过受试者工作特征曲线(ROC)选取最佳截断值，将正常反应组分为P<1.36 ng/ml(4.31 nmol/L)组，P≥1.36 ng/ml组，P/E2<0.48 组，P/E2≥0.48 组；高反应组分为P<1.48 ng/ml(4.69 nmol/L)组，P≥1.48 ng/ml组，P/E2<0.42组，P/E2≥0.42组。

二、研究方法

采用本中心常规早卵泡期长效长方案促排卵，于月经周期第2～4天给予长效GnRH-a(达菲林，益普生，法国)3.75 mg降调节，达到垂体降调节标准(LH<5 U/L，E2<183 pmol/L，内膜厚度<5 mm，无卵巢功能性囊肿)时，给予促性腺激素(Gn)促排卵(75～300 U/d)，在用药过程中根据卵巢反应性及激素水平调整Gn用量。当至少1枚主导卵泡直径≥20 mm，或3枚卵泡直径≥18 mm时，停用Gn，采用罗氏电化学免疫发光法测血清E2和P水平(根据制造商的说明进行质控，各试剂盒变异系数小于10%)，行HCG(珠海丽珠集团)扳机。扳机后34～36 h行阴道超声监测下取卵术，取卵术后给予常规黄体支持。根据患者情况，行常规IVF或ICSI。受精后第3日或第5日进行新鲜卵裂期胚胎或囊胚移植。

本研究主要观察指标为活产率，活产定义为妊娠满28周并分娩的活产婴儿，活产率为活产周期数与移植周期数的比值

三、统计学方法

结果

一、不同人群基础数据描述

1.两组一般资料比较：纳入研究的3 987例患者中，正常反应组和高反应组的一般资料比较，高反应组的年龄显著小于正常反应组，AMH及AFC则显著高于正常反应组(P均<0.05)；两组间的体重指数(BMI)、AMH比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.两组实验室指标比较：高反应组的Gn总量显著低于正常反应组，HCG日E2水平、获卵数、移植取消率显著高于正常反应组(P均<0.05)；两组间Gn天数、Gn启动日各激素水平、移植胚胎数、可利用胚胎率、优质胚胎率等指标比较均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 正常反应组和高反应组一般资料比较(-±s)

注：与正常反应组比较，*P<0.05

表2 正常反应组和高反应组促排卵实验室指标比较[(-±s)，%]

注：与正常反应组比较，*P<0.05；E2、P法定单位分别为pmol/L、nmol/L，换算公式分别为(pg/ml)×3.66、(ng/ml)×3.17

3.两组患者妊娠结局比较：高反应组的胚胎着床率、中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、多胎率及活产率均显著高于正常反应组(P均<0.05)；两组间临床妊娠率、异位妊娠率及早期流产率比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

二、ROC曲线分析P、P/E2对活产率预测程度并计算截断值

正常反应组中，P和P/E2的AUC分别为0.57和0.54，cut-off值分别为1.36和0.48。高反应组中，P和P/E2的AUC分别为0.55和0.53，cut-off值分别为1.48和0.42(表4)。

三、卡方检验分析不同P、P/E2对活产率的影响

正常反应组中，P≥1.36 ng/ml亚组的活产率显著低于P<1.36 ng/ml组(48.1% vs.56.2%，χ2=12.97，P<0.01)，P/E2≥0.48亚组的活产率显著低于P/E2<0.48组(49.6% vs.55.3%，χ2=5.91，P=0.02)；高反应组中，P≥1.48 ng/ml亚组的活产率显著低于P<1.48 ng/ml组(54.0% vs.60.4%，χ2=3.97，P=0.04)，P/E2≥0.42亚组的活产率显著低于P/E2<0.42组(51.2% vs.56.9%，χ2=4.07，P=0.03)(表5)。提示不同的P水平和P/E2比值对活产率产生一定影响。

表3 正常反应组和高反应组妊娠结局比较(%)

注：与正常反应组比较，*P<0.05

表4 正常反应组和高反应组的AUC及Cut-off值

表5 不同人群不同P、P/E2亚组的活产率(%)

注：与P<1.36 ng/ml 亚组比较，aP<0.05；与P/E2<0.48亚组比较，bP<0.05；与P<1.48 ng/ml亚组比较，cP<0.05；与P/E2<0.42亚组比较，dP<0.05

四、Logistic回归分析P、P/E2与活产率的相关性

采用Logistic回归矫正混杂因素，纳入年龄(正常反应人群<35岁 vs.≥35岁，高反应人群<30岁vs.≥30岁)、不孕类型(原发性不孕 vs.继发性不孕)、不孕因素(输卵管因素vs.男方因素vs.其他)、不孕年限(年)、受精方式(IVF vs.ICSI)、Gn用量(<2 500 U vs.≥2 500 U)、HCG日子宫内膜厚度(<12 mm vs.≥12 mm)、移植胚胎类型(卵裂期胚胎 vs.囊胚)、移植胚胎数(1个 vs.2个)。经矫正混杂因素，在正常反应人群中，P≥1.36 ng/ml、P/E2≥0.48是活产率的独立危险因素(P：AOR=0.75，95%CI：0.62-0.91，P<0.01；P/E2：AOR=0.55，95%CI：0.39-0.78，P<0.01)；卵巢高反应人群中，P≥1.48 ng/ml、P/E2≥0.42是活产率的独立危险因素(P：AOR=0.78，95%CI：0.51-0.89，P=0.02；P/E2：AOR=0.79，95%CI：0.66-0.93，P=0.03)。除此之外，正常反应人群中，年龄≥35岁活产率低于年龄<35岁患者(P<0.01)。与卵裂期胚胎相比，移植囊胚活产率更高(正常反应人群：P<0.01；高反应人群：P=0.01)(表6)。

表6 Logistic回归分析不同人群活产率的影响因素

讨论

在GnRH-a降调节应用越来越广泛的同时，有研究报道在部分人群中出现了HCG日血清P水平升高的现象，但P升高的界定值尚未达成一致，报道的发生率也不尽相同[4，9，15]。2012年，Xu等[7]的大型回顾性队列研究根据卵巢反应不同分别界定了不同的HCG日血清P水平，卵巢低反应、正常反应和高反应患者血清P的界定值分别为1.5 ng/ml、1.75 ng/ml和2.25 ng/ml。Bosch等[4]和Van Vaerenbergh等[16]研究将HCG日P升高的界限设定为1.5 ng/ml，在临床上应用较为广泛。在COH周期中，血清P主要由优势卵泡分泌，HCG日血清P的水平与卵泡数和血清E2密切相关[17-18]。所以，评估HCG日P/E2对活产率的预测作用更具意义。Elgindy[19]的一项前瞻性队列研究表明，P/E2>0.55，新鲜周期卵裂期胚胎移植的活产率降低(AUC：0.66，灵敏度82.5%，特异度44%)，但并不影响囊胚移植的活产率。还有研究将P/E2>1作为界定值，P/E2>1时卵巢储备低下患者的临床妊娠率显著降低[8，20]。Lai等[11]的回顾性队列研究中，通过ROC曲线分析，评估了卵巢储备正常的不孕患者HCG日P/E2与临床妊娠率之间的关系，将P/E2的界定值设定为1.2，灵敏度为75.0%，特异性为32.0%，AUC为0.53。相关研究大多集中于国外，且激素测定方法及人群存在差异，所以进一步探究HCG日P和P/E2对妊娠结局的影响是非常有必要的。在本研究中，排除卵巢储备低下患者，仅采用早卵泡期长效长方案，根据卵巢储备不同，分为卵巢反应正常和卵巢高反应组，采用ROC曲线分析cut-off值，二分类Logistic回归矫正混杂因素，分析表明在卵巢反应正常人群中，P≥1.36 ng/ml、P/E2≥0.48时，活产率明显减低；在卵巢高反应人群中，P≥1.48 ng/ml、P/E2≥0.42时，活产率明显下降。为我国早卵泡期长效长方案中新鲜胚胎移植的临床应用提供了思路与指导。

尽管许多临床研究证实血清P水平的升高对临床妊娠率和活产率存在负面影响，但其具体内分泌机制仍不明确。主要机制研究集中在升高的血清P对子宫内膜容受性以及对卵母细胞和胚胎质量的影响。有研究表明，血清P升高降低新鲜周期妊娠率，但并不影响冻融胚胎移植周期的妊娠率[21]。Chen等[22]研究表明，血清高P并不影响胚胎质量，且多数研究认为血清P水平升高对卵母细胞质量、受精率、胚胎质量没有影响。2014年，Santos-Ribeiro等[23]的报道中不同的P水平(≤0.50 ng/ml，0.5～1.5 ng/ml和>1.5 ng/ml)之间的IVF受精率是相似的，再次证实HCG日血清P水平升高并不影响IVF受精率。根据胚胎种植理论，胚胎的种植存在特定种植窗，子宫内膜与胚胎发育不同步超过3 d妊娠率极低[24]。而血清P水平过早升高通过改变子宫内膜特定基因的表达，促使子宫内膜从分泌早期向分泌晚期转化，影响子宫内膜容受性[25-26]。血清P水平的升高对子宫内膜基因表达谱具有特定的影响，研究表明不同的血清P水平，子宫内膜的基因表达是存在差异的，而特定基因的表达与胚胎粘附、着床过程以及免疫系统相关，从而影响新鲜周期的临床妊娠率[16，26-27]。

综上所述，在卵巢正常反应人群和卵巢高反应人群中P和P/E2升高是早卵泡期长效长方案新鲜胚胎移植活产率的独立危险因素。在不同卵巢反应人群中，具体界定值不同。在临床应用中，应根据不同人群，评估血清P和P/E2，当HCG日血清P、P/E2水平过高时，可考虑行全胚冷冻以提高活产率。