黄体期长效长方案中HCG扳机日最大卵泡直径对妊娠结局的影响

游慧娴，黄巧瑶，周小花，梁晓，马天仲

(广东医科大学附属医院生殖医学中心，湛江 524001)

辅助生殖技术(ART)是解决不孕不育的重要手段，促排卵为ART中的关键环节。在促排卵过程中需要通过注射HCG模拟生理性LH峰促进卵子成熟并排出第一极体，获得足够数量的优质卵母细胞，因此HCG注射的时机选择尤为重要。目前大多数生殖中心都以卵泡直径大小和卵泡个数作为HCG扳机日的指标，当少数卵泡达到一定直径时即注射HCG，卵泡的直径可以反映卵母细胞的发育潜能，卵泡的直径和体积的大小与卵母细胞成熟率、正常受精率和优质胚胎率正相关[1]。大部分研究提出，当≥2个[2]或3个[3]卵泡的平均直径达到≥17 mm时，给予HCG扳机，但目前国内外尚无确定统一标准，为了更好地确认HCG扳机日时机，本研究回顾性探究本中心252例IVF/ICSI黄体期长效长方案HCG日最大卵泡直径对妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

选取广东医科大学附属医院生殖中心2013年1月至2018年3月行IVF/ICSI黄体期长效长方案周期的患者进行回顾性队列研究。

纳入条件：女方年龄≤35岁，体重指数(BMI)18.50～23.99 kg/m2；不育因素包括盆腔及输卵管因素、畸形精子症、少弱精子症、严重少弱精子症；采用黄体期长效长方案促排卵。

排除标准：因各种原因取卵前取消周期者；资料不完整者；有ART禁忌症，如未控制的高血压、心脏病、可疑宫颈癌、子宫内膜癌、乳腺癌等、未明确诊断的阴道流血。

共纳入252例患者。根据HCG日最大卵泡直径分为3组：17 mm≤最大卵泡直径≤19 mm(A组，104例)；19 mm<最大卵泡直径≤21 mm(B组，107例)；最大卵泡直径>21 mm(C组，41 例)。

二、诊疗回顾

1.促排卵方案：所有患者均采用黄体期长效长方案。在上一月经周期排卵后5～7 d注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达必佳，凌辉医药，德国) 0.8～1.875 mg降调后14 d检测性激素及B超，达降调节标准(卵泡直径达5 mm左右；子宫内膜厚度≤5 mm； 血清E2<183 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L)后，以150～225 U/d 促性腺激素(普丽康，默沙东，美国；或果纳芬，默克，德国；或丽申宝，珠海丽珠医药)启动促排卵。当促排卵达到一定程度，注射HCG 5 000～10 000 U(珠海丽珠医药)，注射后35～37 h后取卵。取卵后根据具体情况进行IVF/ICSI，同时进行黄体支持(黄体酮针，浙江仙琚制药)。

2.胚胎移植：(1)新鲜周期移植：取卵后第3天移植≤3个卵裂期胚胎；取卵后第5天移植≤2个囊胚，进行黄体支持。(2)冻融周期移植：因各种因素行全胚冷冻者，选取适合时机进行内膜准备及内膜转化进行胚胎移植。新鲜周期和冻融周期移植后继续进行黄体支持(黄体酮针，浙江仙琚制药)。

3.随访：移植后14 d抽血测β-HCG确定是否妊娠，移植5周后B超下见胎心搏动为临床妊娠。孕周<12周为早期流产，孕周≥12周且<28周为晚期流产；孕周≥28周且<37周生产者为早产，孕周≥37周生产者为足月产。

三、观察指标

一般基础资料(女方年龄、不孕年限、BMI、基础性激素水平、窦卵泡数)；促排卵治疗数据：胚胎实验室数据(包括受精及胚胎培养)；胚胎移植及妊娠结局。

四、统计学方法

结果

一、患者一般资料

共纳入252例患者，其中新鲜周期移植168例，冻融周期移植84例。根据HCG日最大卵泡直径分为3组：17 mm≤最大卵泡直径≤19 mm (A组，104例)；19 mm<最大卵泡直径≤21 mm (B组，107例)；最大卵泡直径>21 mm(C组，41 例)。

三组患者间女方年龄、不孕年限、基础激素水平(FSH、E2、P、PRL、T)、窦卵泡数均无统计学差异(P>0.05)；A组BMI显著低于B、C组(P<0.05)(表1)；基础LH 水平B组显著大于C组(P<0.05)，但协方差分析显示，BMI对Gn天数，BMI、基础LH水平对最终的临床妊娠率无显著影响(P>0.05)。

二、促排卵治疗数据

C组Gn总天数、Gn总量显著高于A、B组(P<0.05)；A组HCG日≥16 mm卵泡比例显著低于B、C组(P<0.05)；而三组间Gn启动日激素水平、HCG日激素水平、HCG日内膜厚度、获卵数、成熟卵数均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表1 患者一般资料比较(-±s)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

表2 患者促排卵治疗数据[(-±s)，%]

注：与其它两组比较，*P<0.05；HCG日≥16 mm卵泡比例为HCG日(≥16 mm卵泡数/≥12 mm卵泡数)

三、受精、胚胎培养结局

受精数、2PN数、2PN率、2PN卵裂数、优胚数、培养囊胚数、囊胚形成数、囊胚形成率均为A组>B组>C组，且A组显著高于C组(P<0.05)；2PN卵裂率C组>A组>B组，且C组显著高于B组(P<0.05)(表3)。

四、胚胎移植及妊娠结局

1.总体结局：所有首次移植周期(鲜胚移植+冻融胚胎移植)的移植胚胎数A组显著小于B、C组(P<0.05)，而临床妊娠率C组显著高于A、B组(P<0.05)；三组间流产率、早产率、多胎率、足月产率、活产率均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

2.不同移植方案：鲜胚移植周期移植胚胎数C组显著大于B组(P<0.05)，临床妊娠率C组显著高于A、B组(P<0.05)；冻融移植周期移植胚胎数C组显著大于A、B组(P<0.05)，而组间临床妊娠率无统计学差异(P>0.05)；不同移植方案各组间流产率、足月产率、早产率、活产率均无统计学差异(P>0.05)(表5)。

表3 各组受精及胚胎培养结局比较[(-±s)，%]

注：与C组比较，*P<0.05

表4 各组患者所有首次移植周期的胚胎移植及妊娠结局比较 [(-±s)，%]

注：与其他两组比较，*P<0.05

表5 各组患者不同移植方案的胚胎移植及妊娠结局比较 [(-±s)，%]

注：与B组比较，*P<0.05；与其他两组比较，#P<0.05

讨论

HCG扳机日作为ART中的关键环节，适合的扳机时机对于ART最终的妊娠结局来说是至关重要的。目前主要是根据卵泡直径大小、激素水平、子宫内膜厚度等。

就如前面所述目前对于HCG扳机日最大卵泡直径尚无统一标准。因为国内外政策的不同，国外以拮抗剂方案居多，以融冻周期移植为主，有研究表明近年来在≥40岁的女性冻融周期在美国的使用明显增多[4]，国外的研究认为对拮抗剂方案而言在2个卵泡≥18 mm基础上延迟扳机时机，没有改善妊娠结局的同时还增加成本[5]。也有研究表明拮抗剂方案当HCG日扳机选在卵泡直径12～19 mm时可以获得更多的成熟卵泡[6]。国内研究表明当大卵泡(>20 mm)占成熟卵泡(≥14 mm)达到高比例(>30%)时临床妊娠率明显低于低(<10%)、中(10%～30%)比例组，认为大卵泡占的比例过高会影响卵母细胞的发育潜能，可能对妊娠结局产生不良影响[7]。也有研究表明最大卵泡直径大于21 mm并兼顾其他直径的卵泡比例情况下，能维持稳定的高妊娠率[8]。本研究中HCG扳机日最大卵泡直径>21 mm时，新鲜移植周期中临床妊娠率是最高的，与其结果是类似的。同时也可以从本研究中发现HCG日最大卵泡直径为≥17 mm且≤19 mm时，临床妊娠率也较高，同时能够获得较多的2PN数、2PN率、2PN卵裂数、优胚数、囊胚数、胚胎储备较多，说明在卵泡直径为≥17 mm且≤19 mm时胚胎有较好的发育潜能。但最后的临床妊娠率在>21 mm时最高，可能的原因是子宫内膜容受性问题。

众所周知，胚胎质量与子宫内膜容受性是影响IVF-ET结局的两个重要因素。子宫内膜容受性是指母体子宫内膜特定时间内接受胚胎种植的能力[9]。在自然周期中，子宫对胚泡种植的接受期时间很短，通常为排卵后6～8 d。子宫内膜容受性的建立需要多种因素参与，尤其是受到卵巢分泌的性激素的影响，在激素周期性分泌的宏观调控下，子宫内膜局部周期性表达容受性相关分子，从而影响胚泡的植入[10]。关于子宫内膜容受性的问题，最直观的就是B超下观察子宫内膜，有研究表明当子宫内膜厚度<8 mm时，对妊娠结局会产生不良影响[11]，也有研究认为当子宫内膜厚度<7 mm时对妊娠结局产生不良影响，而在子宫内膜厚度≥11 mm甚至更厚时能获得较好的妊娠率和活产率[12]。目前对于子宫内膜更进一步检查就是子宫内膜活检，目前研究较多的分子有微小RNA[13-14]、胞饮突[15]、整合素ανβ3[16]等等，但由于子宫内膜活检为有创性操作，使用受到限制。总而言之，太早或太晚都不利于胚胎的植入，有研究表明当胚胎-子宫内膜发育不同步超过3 d(±1.5 d)时，着床率显著降低[17]。从本研究的结果中可以看出，Gn总天数C组多于A组，与A组相比增加了约1.2～1.4 d，新鲜周期中着床率B21 mm时扳机，有可能让胚胎发育和子宫内膜发育较为同步。

在实际的临床工作中，使用GnRH-a降调后促排卵，是为了让多个卵泡同步生长起，但有时候卵泡发育不同步，如个别卵泡达到>18 mm，但仍有很多小卵泡尚未完全成熟，此时临床医师需决定扳机时机，是根据最大卵泡直径进行扳机，还是继续使用Gn；本研究中的结论支持继续使用Gn，使大部分卵泡生长起来，即最大卵泡直径大于21 mm，也能获得较高的妊娠率。

综上所述， 黄体期长效长方案中HCG扳机日最大卵泡直径大于21 mm时，在新鲜周期能获得最高的临床妊娠率但冷冻储存胚胎较少，而在17～19 mm时，有较高妊娠率的同时也能获得较多的冷冻储存胚胎数。但同时要注意避免OHSS的发生。本研究样本量较小，亦未检测子宫内膜容受性相关指标，后续期待多中心、大样本来研究证实。