PIVKA-Ⅱ在原发性肝癌及肝癌合并门静脉癌栓中的诊断价值

王 秀，管世鹤，陈礼文，杨 凯，张 浩，汪 静，王兆飞

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是全球癌症相关死亡的第二大原因[1]，约40%的HCC患者在确诊时伴有门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus, PVTT)[2]，PVTT是影响HCC预后的重要因素。如果不治疗，中位生存期只有2.7～4个月[3]。研究表明40%～50%的患者在早期HCC诊断中，处于可接受治疗的阶段[4]，甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP) 作为肝癌的经典血清标志物，仍有30%左右的肝癌患者血清AFP为阴性，而在部分良性肝病患者AFP也会升高[5]。临床上PVTT诊断多通过影像学辅助检查，因此寻找新的血清标志物对AFP阴性的肝癌患者及PVTT辅助诊断具有重要的临床价值。

维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白质(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ)即异常凝血酶原，用于肝癌高危人群筛查和HCC的诊断[6]，尤其是AFP阴性的肝癌患者[7]。此外，血清和组织中高表达的PIVKA-Ⅱ已经证实与微血管侵犯有关[8-9]，而微血管侵犯是PVTT形成的早期阶段。目前关于PVTT的血清学标志物研究较少，该研究旨在分析PIVKA-Ⅱ在肝癌中的诊断价值尤其是在HCC高危人群筛查和AFP阴性的肝癌中辅助诊断价值，同时探讨在PVTT诊断中的临床指导意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料2017年5月～2018年5月安徽医科大学第二附属医院住院患者或体检者，按研究目的分为3组：① 经确诊的HCC初诊患者56例(包括PVTT组21例，未合并PVTT组35例)，其中男50例，女6例，年龄28～82(56.14±13.39)岁。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》。排除标准：肝移植病史；肝癌合并其他癌症。② 同期住院的32例慢性肝病患者，其中男24例，女8例，年龄23～76(55.08±13.11)岁；纳入标准：《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》，排除合并其他类型肝炎的病例或《2015 JSGE循证临床实践指南：肝硬化》。③ 同期体检健康者30例，其中男22例，女8例，年龄25～75(53.89±12.56)岁。各项指标均正常，B超排除腹部疾病。三组在年龄和性别上的差异无统计学意义(P均>0.05)。患者及健康人均未服用华法林抗凝剂、维生素K及维生素 K拮抗剂类药物。通过我院病案室电子病历系统和病理科数据库查询HCC患者临床病理资料。

表1 各组血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比较[M(P25，P75)]

表2 血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平与HCC病理学特征的关系[M(P25，P75)]

1.2 标本采集检测所需静脉血液标本均在患者手术、介入或其他治疗前(体检健康者于体检时)采集，3 500 r/min离心10 min，分离血清，标本均无溶血、黄疸、脂血等，在2 h内完成各生化指标检测，不能及时检测的标本置-20 ℃保存。

1.3 主要仪器与试剂ARCHITECT i2000SR化学发光免疫分析仪及PIVKA-Ⅱ化学发光法试剂盒、校准品、质控品(日本富士瑞必欧株式会社)；Roche e601电化学发光分析仪的AFP配套的试剂、校准品和质控品(瑞士罗氏公司)；VEGFA试剂(深圳达科为公司)；KHB-ST-360酶标仪(上海科华公司)。

1.4 各生化指标检测用生化分析仪及配套的试剂盒检测丙氨酸氨基转移酶(ALT，NADH法)、总胆红素(T-Bil，重氮试剂法)、清蛋白(Alb，溴甲酚绿法)、总蛋白(TP，双缩脲法)。

1.5 统计学处理用SPSS 17.0软件进行分析。分析前各组数据正态性检验均采用Kolmogorov-Smirnov法检验。偏态数据以M(P25，P75)表示。偏态分布数据两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H秩和检验。HCC诊断效能用敏感性、特异性和临界值，并构建ROC曲线，ROC-AUC之间比较用Z检验。Logistic回归分析计算血清PIVKA-Ⅱ、VEGFA和AFP水平预测PVTT的OR值和95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PIVKA-Ⅱ和AFP在各组中水平比较PIVKA-Ⅱ和AFP在HCC组血清表达水平显著高于慢性肝病组和健康对照组(PIVKA-Ⅱ:U=137.0、187.0，AFP:U=323.0、125.0，P均<0.01)。见表1。

2.2 血清PIVKA-Ⅱ和AFP诊断HCC效能以不同对照组绘制ROC曲线，见图1。以慢性肝病组为对照，PIVKA-Ⅱ的ROC曲线下面积为0.918，95%CI:0.839～0.966，均高于AFP的0.808，95%CI: 0.709～0.885；以慢性肝病组或非肝癌组(健康人+慢性肝病组)为对照，PIVKA-Ⅱ特异度均高于AFP，且两指标联合检测会提高其特异度而不降低其敏感度。以非肝癌组(健康人+慢性肝病组)为对照，19例AFP阴性 (血清AFP≤20 ng/ml)肝癌患者为病例组，PIVKA-Ⅱ的ROC曲线下面积为0.882,95%CI: 0.789～0.945，当PIVKA-Ⅱ的cut-off值为45.88 mAu/ml时，敏感度和特异度分别为78.95%和100%。

2.3 血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平与HCC病理学特征的关系HCC组PIVKA-Ⅱ和AFP血清表达水平在HCC组多发结节、肿瘤直径≥5 cm、重度MVI组显著升高(P均<0.05)。见表2。

2.4 两组血清中PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA的水平比较PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA在PVTT组中表达水平显著高于HCC未合并PVTT组(P均<0.05)。见表3。

2.5 PVTT的预测因素分析单因素分析PVTT的预测因素血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA有统计学意义，多因素分析血清VEGFA (OR=2.919,95%CI:1.118～7.170,P=0.019)，PIVKA-Ⅱ(OR=2.997, 95%CI:1.217～7.381,P=0.017)和AFP (OR=2.819, 95%CI:1.318～7.370,P=0.014)是PVTT独立预测因子。见表4。

图1 PIVKA-Ⅱ和AFP检测肝癌的ROC曲线

A:以慢性肝病组为对照，HCC组为病例组;B:以健康人+慢性肝病组为对照，HCC组为病例组;C:以健康人+慢性肝病组为对照，AFP阴性HCC组为病例组

2.6 血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA诊断PVTT效能以HCC未合并PVTT组为对照，绘制ROC曲线，见图2。结果显示，PIVKA-Ⅱ的特异度(91.43%)高于AFP和VEGFA，联合检测的ROC曲线下面积(0.844)均高于单项检测，PIVKA-Ⅱ与 AFP和VEGFA的ROC曲线下面积比较差异无统计学意义(Z=0.564、0.419，P>0.05)，见表5。

图2 单项和联合检测诊断PVTT的ROC曲线

3 讨论

HCC是全球常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，预后差。我国病死率一直居高不下，现阶段临床上仍以“B超+AFP”作为肝癌的常规筛查手段，使部分肝癌在亚临床阶段难以诊断。本研究显示，HCC组PIVKA-Ⅱ水平显著高于慢性肝病组和健康对照组(P<0.05)，与AFP不同的是，慢性肝病组PIVKA-Ⅱ水平较健康对照组差异无统计学意义(P>0.05),这表明PIVKA-Ⅱ在HCC和慢性肝病鉴别诊断方面优于AFP，与文献[5]报道相似。并且PIVKA-Ⅱ的ROC曲线下面积和特异度均高于AFP，表明其在肝癌的诊断价值高于AFP，且两指标联合检测会提高其特异度而不降低敏感度，国内外学者也有报道[10-11]。PIVKA-Ⅱ对AFP阴性的肝癌患者亦有补充诊断价值，以AFP阴性HCC作为病例组，当PIVKA-Ⅱ的cut-off 值为45.88 mAu/ml时，其敏感度和特异度分别为78.95%和100%。血清PIVKA-Ⅱ能较好地反映HCC病理特征及预后，本研究中血清PIVKA-Ⅱ水平随肿瘤直径变大、结节数目增多、重度MVI形成而升高(P均<0.01)，与以往研究[7]一致。

表3 两组血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA水平比较[M(P25，P75)]

表4 PVTT的预测因素

表5 血清PIVKA-Ⅱ、AFP和VEGFA诊断PVTT的AUC-ROC比较

有研究[12-13]表明血清中的AFP和VEGFA是肝癌易发生PVTT的危险指标。为进一步明确血清PIVKA-Ⅱ对肝癌发生PVTT的临床预测价值，本研究通过Logistic回归分析发现血清高PIVKA-Ⅱ水平是PVTT独立预测因子，同时PIVKA-Ⅱ的特异度(91.43%)高于AFP和VEGFA，且联合检测的ROC曲线下面积(0.844)均高于单项检测，这表明血清PIVKA-Ⅱ疾病特异性高，联合检测对PVTT 诊断具有重要的临床价值。

目前研究显示PIVKA-Ⅱ是PVTT良好的预测因子，然而血清中高表达的PIVKA-Ⅱ与PVTT形成的机制的关系尚不明确。PVTT的生长需要丰富的血管提供充足的氧气和营养促进癌细胞的增殖，体外实验显示PIVKA-Ⅱ能促进人脐静脉内皮细胞的增殖和迁移，诱导血管内皮生长因子(VEGF)和上皮生长受体(EGFR)过表达，同时也能促进肝癌细胞产生VEGFA，而VEGFA在血管生成中发挥着重要的作用[14-15]。肝癌细胞产生的PIVKA-Ⅱ可能通过促进VEGFA生成在血管新生过程中发挥着重要作用，而其在PVTT发生发展中扮演的角色需要进一步研究探讨。

总之，高水平PIVKA-Ⅱ对HCC高危人群筛查、AFP阴性肝癌诊断具有重要的临床指导价值，尤其是对HCC患者发生PVTT的辅助诊断。