右心室流出道室性期前收缩性心肌病危险因素及射频导管消融疗效分析

徐小勇 麻付胜 孟香红 关海旺 蔡远翔 廉姜芳 葛世俊 周建庆

室性期前收缩是一种常见的心律失常，大部分长期预后良好，少部分会发展为心脏扩大、左心室功能不全和心力衰竭。射频导管消融（简称消融）抑制或消除室性期前收缩后，能逆转这种室性期前收缩相关的心肌病，恢复左心室功能。早期识别导致心肌病的室性期前收缩非常重要。本文通过分析消融成功的右心室流出道室性期前收缩患者临床特征，探讨右心室流出道室性期前收缩性心肌病（right ventricular outflow tract premature ventricular complex-induced cardiomyopathy，RVOT PVC-CMP）的危险因素，并观察消融治疗对RVOT PVC-CMP左心功能的影响，以期帮助临床医师早期识别易导致心肌病的室性期前收缩，及早给予干预处理，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年1月至2018年6月因右心室流出道高频率室性期前收缩或室性心动过速在宁波市医疗中心李惠利医院行消融患者74例，男 20 例，女 54 例，年龄 21～68（49±13）岁。其中频发性室性期前收缩71例，非持续性室性心动过速11例,持续性室性心动过速2例。室性期前收缩通过术前24h动态心电图来筛查。室性期前收缩形态通过术前12导联同步心电图确定。所有患者均行电生理检查和消融术，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，并签署知情同意书。依据心脏彩超和动态心电图随访结果，将患者分为RVOT PVC-CMP组12例与非RVOT PVC-CMP组62例。排除缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、致心律失常性右心室心肌病、扩张型心肌病、胸导联有Brugada波等情况的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者临床特征比较 记录并比较两组患者临床特征，包括性别、年龄、室性期前收缩负荷、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、心律失常表现、临床表现、标测结果、平均最早激动时间、用药情况。

1.2.2 电生理检查、标测和消融 常规穿刺左侧股静脉，若无自发室性期前收缩，在右心室心尖部或右心室流出道进行分级递增刺激（S1S1方法）和程序期前刺激（S1S2法、S1S2S3法）诱发室性期前收缩。如未能诱发，静脉滴注异丙肾上腺素1～5μg/min，必要时再行电刺激。自发和诱发室性期前收缩形态必须与临床室性期前收缩形态一致。致心律失常局灶定位在二维X线影像或三维标测系统（Ensite和CARTO）指导下完成。采用激动和起搏标测结合的方法，确定消融靶点。4mm头端普通消融导管采用温控模式放电，预设温度为55～60℃，最大放电功率50W；冷盐水灌注导管采用功控模式，放电功率30～35W，至阻抗下降10Ω。若试放电10～30s有效，则继续放电至60s，并巩固放电3～5次。消融后室性期前收缩消失，重复心室刺激及静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室性期前收缩，观察30min后仍无室性期前收缩出现，作为消融成功终点。右心室流出道室性期前收缩按消融成功部位分为游离壁侧和间隔侧。

1.2.3 随访方法 术后次日与1个月后常规行24h动态心电图检查，门诊随访，有症状者复查24h动态心电图。术后1、3个月或随访结束时复查心脏超声心动图。RVOT PVC-CMP尚无明确的诊断标准，大部分文献对RVOT PVC-CMP的定义为频发室性期前收缩所引起的心脏结构和功能改变，室性期前收缩控制后，LVEF增加≥10%或15%，或LVEF＞50%[1-5]。本文所有RVOT PVC-CMP患者连续两窦性心律下心脏超声心动图所测得LVEF≤55%。若为无休止的室性期前收缩二联律，LVEF取窦性心律和室性期前收缩下测量值的平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件,符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验，否则采用非参数检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。相关性分析采用线性回归模型和多元回归模型分析。运用ROC曲线计算灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较 见表1。

由表1可见，RVOT PVC-CMP组患者年龄、LVEF均小于非RVOT PVC-CMP组（P＜0.05或0.01），LVEDd、LVESd 大于 RVOT PVC-CMP 组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。RVOT PVC-CMP组室性期前收缩负荷高于非RVOT PVC-CMP组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者性别、心律失常表现、临床表现、标测结果、平均最早激动时间及用药情况等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者临床特征比较

2.2 右心室流出道室性期前收缩标测与消融结果室性期前收缩完全消除70例，室性期前收缩抑制4例，RVOT PVC-CMP组、非RVOT PVC-CMP组患者各2例。复发室性期前收缩的2例患者均来自非RVOT PVC-CMP组，其中1例再次行消融术，手术成功。出现心包压塞的3例患者均为非RVOT PVC-CMP组，早期出现的2例均未行心包穿刺，晚期的1例（术后1个月）进行心包穿刺引流后迅速好转出院。

图1 两组患者消融前后室性期前收缩负荷和LVEF改变比较（A：两组患者消融前后室性期前收缩负荷改变；B：两组患者消融前后LVEF改变。**P＜0.01）

2.3 两组患者消融前后室性期前收缩负荷和LVEF改变比较 见图1。

由图1可见，RVOT PVC-CMP组和非RVOT PVC-CMP组消融后室性期前收缩负荷[（1.7±3.6）%、（0.8±2.7）%]均较消融前[（39.0±11.3）%、（27.1±10.9）%]显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。非RVOT PVC-CMP组患者消融后，随访中位数133d，LVEF无明显改变[（65±6）%比（65±7）%，P＞0.05]。而 RVOT PVC-CMP 组患者，LVEF为39%～55%（52±5）%，消融后，随访中位数111d，LVEF增加至59%～70%（67±3）%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 RVOT PVC-CMP与室性期前收缩负荷的关系见图 2、3。

图2 室性期前收缩负荷与LVEF回归分析结果

图3 室性期前收缩负荷对RVOT PVC-CMP诊断价值的ROC曲线

由图2可见，室性期前收缩负荷与LVEF呈负相关（r=-0.37，P＜0.01）。多元回归分析显示室性期前收缩负荷是RVOT PVC-CMP的独立预测因子（P＜0.01）。

由图3可见，室性期前收缩负荷预测RVOT PVC-CMP最佳截点为39%（AUC=0.751），其诊断RVOT PVC-CMP灵敏度为50.1%，特异度为88.1%。当设定截点≥39%，可以准确识别6例（50%）RVOT PVC-CMP患者，仍有6例（50%）RVOT PVC-CMP患者室性期前收缩负荷＜39%[25.0%～31.0%（29.0±3.5）%]。有4例（6.5%）非RVOT PVC-CMP患者室性期前收缩负荷≥39%[39.0%～49.8%（45.9±4.8）%]。

3 讨论

临床上早期预测RVOT PVC-CMP意义重大，不仅有助于医师制定治疗策略，避免左心室功能的进行性下降[6]，也有助于医患之间良好的沟通。本文分析右心室流出道室性期前收缩患者性别、年龄、室性期前收缩负荷、心律失常表现、临床表现、标测结果、平均最早激动时间、药物使用情况及12导联体表心电图后，发现室性期前收缩负荷是RVOT PVC-CMP的独立危险因素。这一研究结果与Kawamura等[1]结果一致，他们回顾分析214例室性期前收缩患者临床特征，其中51例（24%）为室性期前收缩性心肌病患者，通过多因素logistic回归分析发现室性期前收缩负荷是左心室功能不全的独立危险因素（OR=1.045，95%CI：1.007～1.089，P=0.012）。本文根据ROC曲线分析，室性期前收缩负荷预测RVOT PVC-CMP 最佳截点为 39%（AUC=0.751），其诊断RVOT PVC-CMP灵敏度为50.1%，特异度为88.1%。先前Timir等[3]对174例特发性室性期前收缩患者，根据是否存在室性期前收缩性心肌病，利用ROC曲线分析发现，室性期前收缩负荷预测室性期前收缩性心肌病最佳截点为24%（AUC=0.89），灵敏度为79%，特异度为78%。

需要指出的是，虽然有些患者室性期前收缩负荷较高，却无心肌病，而有些患者室性期前收缩负荷较低，反而发展为室性期前收缩性心肌病。Niwano等[7]对 46例无心脏病，LVEF平均为（69±7）%的高频率室性期前收缩患者（室性期前收缩＞2万次/24h），随访 4～8年，只有 9例（19.6%）患者出现LVEF下降＞6%，1例患者LVEF降至50%以下。但Dukes等[8]的一项大规模前瞻性观察研究显示，很低室性期前收缩负荷（中位数0.3%）也会导致LVEF异常。本文中有4例高负荷室性期前收缩患者[39.0%～49.8%（45.9±4.8）%]，未发展为 RVOT PVC-CMP，而有6例室性期前收缩负荷＜39%[25.0%～31.0%（29.0±3.5）%]患者，发展为RVOT PVC-CMP。因此除室性期前收缩负荷外，还有其他因素参与其中。近年来，有文献提出室性期前收缩性心肌病危险因素，包括室性期前收缩的QRS时间[9]，室性期前收缩位置[10]，间位性室性期前收缩[11]，配对间期[1]，非持续性室性心动过速[10]和心外膜起源[12]。不过，这些因素来自不同起源和伴随不同基础疾病室性期前收缩患者，令人困惑。RVOT PVC-CMP心电图特点有待进一步研究。笔者在比较RVOT PVC-CMP组患者和非RVOT PVC-CMP组患者体表12导联室性期前收缩心电图形态后，发现配对间期、QRS时间、下壁导联R波峰值时限、峰值偏转指数、aVLQS波振幅、QS波振幅 aVL/aVR比值、SV2/RV3比值和V2移行指数均与RVOT PVC-CMP发病无关。这一结果与Yamada等[9]的研究不同，他们回顾分析130例高频率右心室流出道室性期前收缩患者12导联体表心电图形态，其中25例患者LVEF＜50%，发现室性期前收缩的QRS时间和峰值偏转指数可独立预测RVOT PVC-CMP。原因可能是样本量较小，积累更多的病例数或进行更大规模的多中心研究，可能得出更有说服力的结论。

正常人发生右心室流出道室性期前收缩/室性心动过速多腺苷敏感，主要为儿茶酚胺介导的cAMP依赖性触发活动。消融能有效抑制或消除这个部位的室性期前收缩/室性心动过速。本研究显示，RVOT PVC-CMP患者经消融抑制或消除室性期前收缩后，LVEF明显上升[（52±5）%比（67±3）%，P＜0.01]，LVEF＜50%的 3例患者，左心室功能恢复正常。这一结果与Yamada等[13]的研究结果一致，他们纳入的25例LVEF＜50%的右心室流出道室性期前收缩患者，经消融后，左心室功能恢复正常[（42±5）%比（57±5）%，P＜0.001]。提示高频率室性期前收缩是一种特殊的可逆性心肌病的原因。

综上所述，我们认为室性期前收缩负荷为RVOT PVC-CMP的独立危险因素，较高负荷室性期前收缩更容易发展为RVOT PVC-CMP，有助于临床医师识别RVOT PVC-CMP的高危患者，及早采取治疗措施。起源于右心室流出道室性期前收缩是未被充分认识的不明原因心肌病的原因，成功消融室性期前收缩可使左心室功能正常化。