体表与食管心电图RP-间期在阵发性室上性心动过速鉴别诊断中的价值

吴浩 厉剑 吴敏 刘星 高洁 谢玮

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性，即突然发作和突然终止为特点的心动过速。临床上不同类型的PSVT主要以房室旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）和房室结双径路参与的慢-快型房室结折返性心动过速（atrioventricular nodalr eentrant tachycardia，AVNRT）最常见。鉴别OAVRT与慢-快型AVNRT的方法很多,目前，国内体表心电图鉴别两者心动过速类型的RP-间期分界点沿用70ms。美国《2015年室上性心动过速管理指南》[1]将体表心电图诊断两者心动过速类型的RP-间期分界点更新为90ms。但由于部分体表心电图P-波显现不清，RP-间期值测量存在误差。而双极食管导联心电图（bipolar esophageal lead electrocardiogram，EB）[2]具有P波高大清晰，容易辨认的特点，在RP-间期测量方面具有明显优势。本文回顾性分析PSVT患者一般资料及心动过速发作特点，探讨性别、年龄和RP-间期值对不同类型PSVT的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2015年1月至2018年12月行射频导管消融（简称消融）术治疗的PSVT患者601例，排除房室结多径路参与的AVNRT 21例，房室多旁路参与的OAVRT 9例及AVNRT合并OAVRT者24例。入组患者共547例，合并冠心病58例,高血压病94例，糖尿病33例。所有入组患者术前均行食管电生理检查，刺激并诱发心动过速。以心内电生理检查结果为金标准，分为慢-快型AVNRT组262例，房室旁路作为逆传支的OAVRT组285例。

1.2 方法

1.2.1 食管电生理检查[3]所有患者食管电生理检查前均停用抗心律失常药物至少72h。采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型电生理刺激仪（起搏电极为7F-4极专用食管电极），同步记录12导联体表心电图和双极食管导联心电图，EB P-波呈正负双向，并且在起搏阈值的基础上加2～3V稳定起搏电压进行检查，脉宽10ms。常规选用S1S1分级递增刺激法、S1S2程控期前刺激法负扫描（扫描步长-10ms），刺激诱发心动过速。由同一位医师分析并测量V1RP-间期（测量从V1QRS波群的起点到P-波的起点）及EB RP-间期（测量从EB QRS波群的起点到P-波的起点）。

1.2.2 腔内电生理检查 在数字化减影血管造影设备下无菌操作，常规经皮穿刺右颈内静脉、右股静脉或左股静脉置入血管鞘管3根并送入1根十极和2根四极电极至冠状窦、希氏束及右心室，同步记录冠状静脉窦、希氏束、右心室电图和12导联体表心电图。经冠状窦和右心室电极逐步完成常规程控刺激并诱发心动过速。以室房传导（VA）间期70ms作为两种类型心动过速的分界点[4]，VA间期＜70ms，为慢-快型AVNRT；VA间期＞70ms，为OAVRT。

1.3 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件，计量资料经正态性分布检验,非正态分布计量资料以中位数及四分位数表示，比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。制作受试者工作特征（ROC）曲线，使用曲线下面积（AUC）及二分类logistic回归分析年龄、EB RP-间期值、V1RP-间期值对诊断慢-快型AVNRT的灵敏度、特异度及Youden指数。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者性别、年龄和RP-间期值比较

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄和RP-间期值比较 见表1。

由表1可见，244例男性患者中，OAVRT 161例（65.98%），慢-快型AVNRT 83例（34.02%）；303例女性患者中，OAVRT 124例（40.92%），慢-快型AVNRT 179例（59.08%）。两组患者的性别、年龄、V1RP-间期、EB RP-间期差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 影响不同类型PSVT的多因素logistic回归分析 见表2。

由表2可见，以慢-快型AVNRT为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，多因素logistic回归分析显示，年龄、EB RP-间期值、V1RP-间期值是诊断不同类型PSVT的影响因素。

2.3 年龄对诊断慢-快型AVNRT的ROC曲线分析 见图1。

表2 影响不同类型PSVT的多因素logistic回归分析

图1 年龄对诊断慢-快型AVNRT的ROC曲线

由图1可见，AUC为0.60，年龄对于诊断慢-快型AVNRT差异有统计学意义（P＜0.01）。年龄越大，慢-快型AVNRT的可能性越大，结合Youden指数计算年龄临界值为45.5岁时，诊断慢-快型AVNRT的灵敏度61.1%，特异度55.4%，Youden指数最大，为0.165。

2.4 EB RP-间期值、V1RP-间期值对诊断慢-快型AVNRT的ROC曲线分析 见图2。

图2 EB RP-间期值、V1RP-间期值对诊断慢-快型AVNRT的ROC曲线

由图2可见，采用EB RP-间期值诊断慢-快AVNRT时，AUC为0.97，差异有统计学意义（P＜0.01）。结合Youden指数型计算EB RP-间期临界值为79.5ms时，诊断慢-快型AVNRT的灵敏度90.1%，特异度91.2%，Youden指数最大，为0.813。采用V1RP-间期值诊断慢-快型AVNRT时，AUC为0.98，差异有统计学意义（P＜0.01）。结合Youden指数计算V1RP-间期临界值为89.5ms时，诊断慢-快型AVNRT的灵敏度98.9%，特异度86.3%，Youden指数最大，为0.852。

3 讨论

临床上PSVT的不同类型主要以房室旁路参与的OAVRT和房室结双径路参与的慢-快型AVNRT最常见。两者心动过速发作时QRS形态及频率比较接近，有时较难鉴别。但两者的鉴别对于临床具有重要意义，同时通过心脏电生理检查详细标测作出定位，可以为消融手术治疗前做好心理和物质准备，避免一些手术风险。慢-快型AVNRT是否发作一方面取决于快、慢两条径路的传导特性和不应期是否匹配，另一方面取决于触发条件是否形成。当一个足够早的房性期前收缩在快径路发生阻滞，经慢径路顺传，再通过快径路逆传，最终回到慢径路时，发生折返性心动过速。本研究发现，女性出现慢-快型AVNRT的可能性明显高于男性，分析原因可能由于女性慢径路的有效不应期短，比男性恢复应激的时间短，更容易发生顺向折返，从而导致折返性心动过速的发生和维持[5]。国外多个研究结果显示AVNRT的女性发病例数是男性的2倍，而房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）刚好相反，男性发病例数是女性的2倍[6-7]。孙奇等[8]对多中心4 732例患者资料进行了统计分析，显示女性患者以AVNRT居多，而男性患者以AVRT居多。

本研究经过多因素logistic回归分析最终筛选出年龄、EB RP-间期值、V1RP-间期值是判断PSVT不同类型的影响因素，对于慢-快型AVNRT，年龄的OR（95%CI）为 1.033（1.007-1.060），EB RP-间期值的OR（95%CI）为 0.916（0.890-0.943），V1RP-间期值的OR（95%CI）为 0.908（0.884-0.934）。Porter等[9]总结了单中心1 754例PSVT患者的资料，结果显示随着年龄的增加，AVRT逐渐减少，而AVNRT逐渐增多。本研究通过ROC曲线发现，年龄越大，慢-快型AVNRT的可能性越大，结合Youden指数计算出年龄临界值为45.5岁时，诊断慢-快型AVNRT的灵敏度61.1%，特异度55.4%，Youden指数最大。其原因可能是：AVNRT和AVRT的病理基础是存在房室结双径路和房室旁路,是一种先天性疾病,因此在年轻患者中多见。而随着年龄的逐渐增加,与年龄相关的电生理特性逐渐发生改变,包括房室结组织纵向分离、细胞动作电位时限的延长、平台期高度的减低、右心房心肌细胞钙电流的减少、心肌纤维化的增加，同时体内生理激素的水平、自主神经状态都因年龄的不同而有所差异，这些改变都可能会增加AVNRT的发生率。Waki等[10]报道，在1～20岁房室结和交界区都存在着结构和解剖位置的改变，这就意味着与该区域相关的心律失常也存在着年龄相关的差异。

美国《2015年室上性心动过速管理指南》将体表心电图诊断慢-快型AVNRT的标准从原来的RP-间期＜70ms，更新为RP-间期＜90ms；诊断OAVRT的标准从原来的RP-间期≥70ms，更新为RP-间期≥90ms。但是部分体表心电图P-波显现不清，RP-间期值测量存在误差，这就需要充分利用双极食管导联心电图加以甄别。慢-快型AVNRT的发生取决于房室结双径路的心肌组织不应期是否匹配和单向传导等因素，RP-间期值的长短取决于快径路逆传心房时间；OAVRT是发生在房室传导系统、房室旁道以及心房肌和心室肌之间的大折返环路内的环形运动，RP-间期值的长短取决于QRS时间及室房逆传时间，如伴束支传导阻滞，则根据Coumel定律[11]，游离壁房室旁道参与的OAVRT伴同侧功能性束支传导阻滞时，折返激动沿对侧束支顺传，再穿过室间隔到达旁道同侧心室，心室内传导时间延长致逆行激动延迟到达心房，表现为心动过速周期延长＞35ms。因此，慢-快型AVNRT的RP-间期值常常短于OAVRT。本研究应用ROC曲线同时评价EB RP-间期值、V1RP-间期值判断慢-快型AVNRT，结果显示，采用EB RP-间期值判断时，AUC为0.97（P＜0.01），结合Youden指数计算EB RP-间期临界值为79.5ms时，诊断慢-快AVNRT的灵敏度90.1%，特异度91.2%，Youden指数最大。采用V1RP-间期值判断时，AUC为0.98（P＜0.01），结合Youden指数计算V1RP-间期临界值为89.5ms时，诊断慢-快型AVNRT的灵敏度98.9%，特异度86.3%，Youden指数最大。因此，当体表心电图P-波显现不清，V1RP-间期值判断误差较大时，采用EB RP-＜79.5ms，一般也都能作出鉴别诊断，这样既能保证特异度，同时也有较高的灵敏度。本研究系回顾性分析，样本量不大，且为单中心研究，结果分析不够全面，尚需多中心多样本的进一步临床研究。