一起急性职业中毒事故调查与急性职业病诊断路径探讨

郭垚，梁俭仪，陈凤娇，谭强，董雪梅，陈松根

（佛山市职业病防治所，广东 佛山 528000）

0 引言

2015 年3 月，佛山市某炼铁厂发生一起急性中毒事故，共造成3 人死亡、5 人受伤。当地职业病防治机构作为技术支撑单位，配合安监、公安、消防、环保等部门对事故进行调查、处理。本文拟对本次事故进行调查分析，分析职业病防治机构在急性中毒应急处置工作中的责任与义务，探讨急性职业病诊断最佳路径。

1 事故经过

佛山市某炼铁厂2015 年2 月21 日开始陆续对高炉车间的3 个热风炉进行检修，至3 月15 日1 号和2 号热风炉已投入使用，3 号热风炉在检修当中。3 月14 日晚上20:00，该厂炼铁高炉点火。3 月15日凌晨2:20 左右，3 名原料工去3 号热风炉进行“扒球”的检修工作。凌晨3:00 左右，炉前工B 与其他工人在搬运木柴的过程中，发现3 号热风炉下面躺着2 个人，B 便前去查看，并让其他人去值班室报告。高炉车间主任A 接报后，立即前往热风炉，将1 名工人往外拖后施以人工呼吸。附近巡检的热风班长D、热风工E 两人也闻讯前往3 热风炉，两人合力从炉内拖出1 名晕倒的工人。值班工长C 到达事故现场，发现A、B、D 等救援人员均已晕倒，便将3 人往外拽出10 多米后向厂区报告并进行停炉工作，在停炉过程中晕倒。此后，相关伤员被紧急送往当地镇医院就医，镇医院由于没有救治能力将全部人员送往区人民医院，由于患者A 和E 病情较重，再转送至市级人民医院就医。

2 方法

2.1 现场调查

采用自制《职业卫生事故现场调查表》对企业基本情况，生产工艺、原辅材料、主要生产设备、辅助生产设施、职业卫生管理情况、事故经过进行调查。采用自制《职业卫生事故患者个案调查表》对伤员基本情况，主要症状，救治经过及诊断处理等内容进行调查。

2.2 一氧化碳浓度检测

按照《工作场所空气有毒物质测定无机含碳化合物》GBZ/T 160.28-2004 要求，将经检定合格的不分光红外线分析仪（北京华云分析仪器研究所有限公司）带至采样点，把仪器调至最佳状态，直接将现场空气样品菜如仪器内测定，待读数稳定后，读取一氧化碳浓度。

3 结果

3.1 事故企业基本情况调查

该企业系一家冶炼工业废渣的民营企业，成立于2000 年，主要产品为生铁。高炉炼铁系统由管理人设计，按照其他厂的图纸建设，并采用了其他厂部分旧设备。现有员工168 人，有专职安全管理人员1 名和兼职安全管理人员5 名。该企业存在粉尘、一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、二氧化硫、高温、噪声、振动等职业病有害因素。

3.2 热风炉工艺流程

热风炉是高炉炼铁的主要设备之一，其作用是通过燃烧从高炉回收的煤气，经换热作用将新鲜空气加热，再将热空气充入高炉，作为炼铁的助燃剂，从而达到节能减排的目的。事发的3 号热风炉为直径5.5 m、高15 m 的圆柱形锥顶设备，炉壁上距离地面2 m处开有1个直径1m的卸球孔，距离地面约6.2 m 处开有2 个直径0.5 m 的作业孔，检修过程中上述孔洞均处于敞开状态。从2 月21 日开始，该炼铁厂开始对热风炉进行检修，更换了耐火砖和热风球，3 号热风炉内约200 吨的热风球也卸至仅剩约8 吨，期间作业人员多次进入3 号热风炉内作业，未有中毒情况发生。

3.3 职业病防护设施调查

经过除尘净化的煤气进入热风炉前有4 道隔断装置，分别为眼镜阀、水封阀、煤气切断阀（闸阀）和燃烧闸板阀，见图1。该炼铁厂煤气隔断系统中，水封阀虽然装在眼镜阀后并用，但该眼镜阀在事发时处于打开状态，致使隔断系统可靠性降低。此外，该水封阀为该厂在设备改造时加装，未设置水位观测孔，水封高度无法检查，仅通过溢流孔是否出水来判断水封高度是否合格，存在事故隐患。在停炉至高炉点火的41 天中，无人对水封阀进行维护。事故发生前1号热风炉火嘴处发生了煤气泄漏，泄漏的煤气被封闭在1 号热风炉内部，热风班工人迅速点着了1 号炉内泄漏的煤气，避免了人员伤亡事故在1 号热风炉发生。由于1 号热风炉和3 号热风炉结构及煤气隔断装置相同，使用同一条煤气输送主管道，且煤气输送条件一致，可以判断在1 号热风炉发生煤气泄漏的同时，3号热风炉也发生了煤气泄漏。

图1 煤气流向图

3.4 一氧化碳浓度检测

当地职业病防治机构职业卫生人员在接报后6h赶到现场，按照《工作场所空气有毒物质测定无机含碳化合物》GBZ/T 160.28-2004 要求，分别对3 号热风炉及周边进行一氧化碳应急检测，由于企业已进行了停炉处理，加之热风炉各孔洞仍处于敞开状态，结果均为大气本底。

3.5 死伤者医学救治调查

事故共造成在3 号热风炉作业的3 名原料工当场死亡，5 名救援人员（高炉主任A，炉前工B，值班工长C，热风班长D、热风工E）受伤。伤者经镇医院吸氧、脱水降颅压、补液处理后转至区医院，部分伤员转运至市医院。近区、市两级医院临床诊断均为急性一氧化碳中毒。伤者出现了转运和无转运两种，转运患者有高炉主任A，热风工E，均由镇区转市区。A（50 岁），区医院主诉吸入一氧化碳后神志改变3 h；表现症状为反应淡漠、伴头晕、心悸、胸闷、肢体乏力；转运后在市区医院主诉吸入一氧化碳后意识不清14 h，表现症状为自觉头痛、胸闷，唇周末见樱桃红色，HbCO:1.8%；E（29 岁）镇区医院主诉吸入一氧化碳后不省人事伴抽搐2 h，表现症状为昏迷、伴四肢强直抽搐、口唇红润，转运后在市区医院主诉吸入一氧化碳后呼之不应11 h，表现症状为未见明显抽搐、神志模糊、精神较差、口唇无发绀。无转运患者为炉前工B（48 岁），值班工长C（52 岁），热风班长D（54 岁），在区医院有着相同的主诉和表现症状，即主诉吸入一氧化碳后头晕、头痛3 h，表现症状为头晕、头痛、不能行走、口唇红润。

3.6 有限空间作业管理及现场应急处置调查

事发前3 号热风炉进行的“扒球”作业属于典型的有限空间作业。经查，作业人员在进入3 号热风炉作业前，未对3 号热风炉进行通风置换，作业过程中未进行持续通风；作业前未对作业环境的有毒、有害气体及氧气浓度进行检测；作业人员未按规定佩戴呼吸护具等个人防护用品即进入有限空间作业；在煤气危险区域作业未按规定携带煤气检测报警装置。高炉车间的工作人员在没有佩戴呼吸护具等个人防护用品的情况下，即前往煤气泄漏区域抢救伤员，造成救援人员受伤。

4 讨论

金属冶炼行业是我国职业病危害严重的行业之一，最为常见的就是一氧化碳中毒[1-3]。职业性急性一氧化碳中毒应根据较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合HbCO 及时测定的结果，现场卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，排除其他病因后方可诊断[5]。

一氧化碳中毒以急性脑缺氧引起的中枢神经损害为主要临床表现，不同程度的意识障碍是临川诊断和分级的重要依据。血液中碳氧血红蛋白的浓度对一氧化碳中毒有着诊断与鉴别诊断的意义，及时的检测可快速确定中毒原因，对疾病的处理与治疗起到关键作用。但由于HbCO 结合是可逆的，脱离中毒现场后，血中HbCO 浓度即下降，停止接触一氧化碳8 h 以上的患者，HbCO 多在10%以下，已无检测的必要。本事故案例中，镇、区两医院均未能采集血液分析HbCO。等到出现严重病例后，转送至市级医院（三甲医院）已早已超过最佳采样分析时间，这对疾病的诊断与分级造成不利影响。最后本案例结合多方面的材料，死伤人员患急性一氧化碳中毒的可能性较大[6]。

然而，急性职业中毒具有突发性、复杂性、群发性和不可预见性等特点，因此，当发生急性职业中毒时，事故单位必将患者送往最近的医疗机构，而这些医疗机构未必有能力应对群发性的急性中毒，这对中毒的原因的分析，采取特效治疗时机和职业病的确诊都将造成影响[7]。综合性医院的医师基本不了解化学品的特性，所以在抢救过程中存在一定的盲目性难免有失误之处。中毒患者大多数经过综合医院救治后，他们并不知道自己患了职业中毒后的权益以及可能由职业病危害因素导致的迟发性的疾病危害，综合医院也鲜有对其进行跟踪观察的行为。综合医院的临床诊断尚不能对中毒患者确诊职业病起到实质性的帮助，患者将失去诊治的大好时机和相应职业病病人的权益。

综上所诉，急性职业性中毒后及时进行职业病诊断显得尤为重要，职业病防治机构和具有专业知识的医务人员在急性中毒应急处置工作中的应当扮演更重要的角色。综合医院在救治急性中毒患者过程中，应将疑似职业中毒的病例及时报告相关部门并会同职业病防治机构尽快启动职业病诊断程序，相关职业病诊断医师对患者进行会诊，协助救治，最大限度的保障急性中毒患者的临床诊断，临床救治和职业病诊断的衔接。