质量管理工具在输血科工作中的应用

马志国 邢文波 宋立新

摘要： 目的：探讨PDCA循环管理工具在提高医院自体输血率方面的作用。方法：从 2018年开始，运用PDCA工具管理医院自体输血工作。结果：我院的自体输血率从2018年1月份的13.3%提高到了2019年6月份的34.7%。提升理想，结论：PDCA管理工具科学有效，可有效提高自体输血率并达到持续改进目的。

关键词：PDCA;自体输血率;持续改进

【中图分类号】R-0    【文献标识码】B    【文章编号】2107-2306（2019）04-203-02

自体输血主要指回收患者血液并在手术过程中或是术后将血液输回到患者体中的一种临床输血方式.与异体输血相比，自体输出的优势比较明显，能够大大降低疾病传播的风险，同时还能较好地缓解医院血源紧张。^[1]

全国三级医院都在大力倡导自体输血，国家三级综合医院评审条款（2011年版）4.19.3.4【A】要求的自体输血率是≧35%，而我院自2014年开始自体输血以来，很长时间内远没达到国家三级综合医院评审要求。

所以，如何提高自体输血率就成了当务之急，重中之重！

PDCA是实施医疗质量持续改进非常有效的管理工具，我院自2018年初开始应用PDCA循环对自体输血进行管理，取得了比较满意的改进效果。现报道如下。

1、现状与原因：

我院自2014年开展自体输血以来，自体输血率一直不高，当然，这也与我院最初只开展了回收式自体输血方式有关，另外两种储存式和稀释式都没有开展。

2018年1月，对全院的手术输血情况进行了检查，需输血手术105人，采用自体输血14人，自体输血率为13.3%。跟三级综合医院评审条款要求还有很大差距。2017年与2018年手术及自体输血情况汇总表见表1。

从上表可以看出，虽然2018年全年的自体输血率比2017年提高了2.1%，但是还远远达不到国家三级综合医院评审条款要求的35%。

对此，输血科质量持续改进小组在科主任的指导与主持下，全体成员从人员、设备、方法、环境等方面去寻找影响自体输血的原因。

最后小组成员把所有分析的原因按照人员、设备、方法、环境4个方面进行归类，影响自体输血的要因有：管理制度和指引缺失、医生自体输血培训不足、缺少自体输血经验、手术室自体回收机不足、输血科无自体采血室等原因。

2、PDCA具体操作：

2.1 拟定对策

基于以上分析，为尽快改善我院自体输血率偏低的情况，输血科于2018年启动“自体输血改进项目”，在分管院长及医务部督导下，输血科成立自体输血推进小组，组员们依靠团队协作，运用5W1H寻找问题并制定了持续改进对策：

针对发现的问题拟定改进方案，数据收集由小组成员每月、每季都要做出自体输血率分析与总结，数据监测期限为2018年1月至今，每月持续监测，在次月下旬完成前月的数据统计。质量改进小组成员一起努力，力求将自体输血率提升到目标值35%。

针对管理制度和指引缺失：制定自体输血管理制度;

针对医生不熟悉自体输血知识：建立培训机制，一是对临床医生每年进行2次以上的输血知识培训;二是新入职医生必须进行输血知识培训;三是重点术科单独宣教。

针对输血科缺少专业人员及缺乏经验，积极引进人才，同时派出相关工作人员去自体输血技术比较成熟的单位学习。

针对自体输血信息系统格式不够规范，申请安装条码打印机，并积极与信息科联系，请信息科提供软件支持。

2.2 对策实施

2.2.1加强制度管理：制定相关制度和指南 ①为确保临床输血安全和输血质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床实验室管理办法》和《山东省医院临床输血管理规程（试行）》等法律法规，并参照《三级医院评审标准（2011年版）》，由输血科制定并医务部审核通过了《德州市人民医院开展自体输血的管理规定》，并传达到医院主要科室，包括麻醉手术室、关节外科、心外科、肝胆外科等主要相关科室。

2.2.2加大宣传力度。

2019年上半年，在院领导的大力支持下，深入病房和外系科主任及输血联络员积极沟通交流，各科室认识到了自体输血的临床意义及其重要性。

2.2.3 加强人才队伍建设。2018年引进输血医师一名，临床医学专业，除完成输血科日常工作之外，专门从事贮存式自体输血（ PAT）的相关工作，以及对麻醉手术室回收式自体输血（ SAT）的指导工作。

2.2.4 自体输血人员培训

2.2.4.1 2018年9月份医院领导派出两位同志去青岛大学医学院附属医院参观学习临床储存式自体输血工作。

2.2.4.2积极和市血站联系，派出输血医师前去进修学习。

2.2.4.3多次深入病房，携带有关宣传资料和有关科室主任及输血联络员进行宣传培训。

2.2.4.4相关科室利用早会交班时间，进行了全员自体输血相关知识的培训。

2.3 效果检查

通过以上工作，我院临床医护人员以及患者都提高了认识，自体输血的临床应用的数量、比例因之有了明显增加。

对2018年和2019年第一、二季度自体输血率进行了比较分析，见图1。

运用PDCA管理工具后，2019年第一、二两个季度的自体输血率分别比2018年前两个季度的自体输血率有了大幅度的提升。

到2019年6月份，自体输血率已由原来实施前2018年1月份的13.3%提高到了2019年6月份的34.7%。提升理想，并使该指标基本达到了三级综合医院评审条款（2011版）41934【A】要求的自体输血率≥35%的要求，接近预期值。

2.4 持续改进

2018年5月，医院制定了《德州市人民医院开展自体输血的管理规定》，要求有输血需求的相关科室，尤其是麻醉手术室及外科等力行到位。

将对临床一线科室大夫的自体输血知识培训纳入常规，除了每年的输血知识培训中增加相关内容外，力争第年不少于两次的自体输血知识专题讲座，同时加强对临床“用血大户”的监管与督导。

3、讨论

自体输血能够缓解这种日益趋于紧张的血液资源供应局面，同时可减少同种异体输血，避免同种免疫反应和输血传播疾病的发生，并且是确保输血安全的一种有效输血方法，作为临床输血的一个组成部分显得愈发重要。

2018年以前，我院由于缺乏持續改进的管理工具，同时，方法和措施也不得力，所以自体输血率一直不高，效果不理想。

PDCA 即戴明循环，是由美国管理专家戴明 （W.E.Deming） 率先在上世纪 50 年代提出的。^[2]

PDCA管理工具是一个 系统化结构化，严格依照其固有程序不停地循环的 一种高效管理方法。此次我院的自体用血管理通过进行 PDCA管理，多部门、多科室协调运作，从现有数据中发现问题，分析问题，最后在质量管理小组所有成员的共同努力下，使自体输血率逐月稳步提升，基本达到国家三级综合医院评审要求。

参考文献

[1]唐玉杰， 唐生明. 自体输血的应用与进展[J]. 中外医学研究， 2017，15（10）：160-162

[2]潘小良，宋朝晖，梁巧米. PDCA 循环在临床输血管理中的应用，2012 ， 29（ 8）：34-36