英国医疗卫生体制对中国医改的启示

邹心仪

摘要：在政府提出要让中国人“看得起病”的今天，中国的医疗保险究竟处于怎样的水平？中国的社会保障的各个部分相较于西方发达国家而言发展得都比较晚，医疗保险自然也如此。英国作为西方发达国家中福利水平较高国家，率先建立了全民免费医疗体制，医疗保险水平位于世界前列，虽然总是被诟病看病排队时间长，但从其本质来说，英国医疗保险在改革后采用内部市场制，更进一步地促进了其医疗保险体制的完善。英国医改30余年，和中国医疗保险体制建立和改革时间大致相当，其经验和教训足以给我国以深刻启示，以助于加快我国医疗保险体制的建立和完善。

关键词：医疗卫生体制;全科医生;医疗保险水平

一、中英医疗保险改革历史概述

英国作为典型福利制国家，早于1940年左右就建立了全民免费医疗体制（以下简称“NHS”），覆盖人群广，涉及医疗保健服务项目多。全民免费医疗并非是说一切医疗服务都是免费的，而是指在基本项目中，公民的看病治病大部分免费，但仍需自己支付小额费用。在那个时候，英国的医疗还是用由政府包揽的，由此也可很清楚地知道，这种体制会带来怎样的弊端。故上世纪七十年代末，英国政府开始着手医疗体制改革。而改革的关键，就是转变之前计划经济的模式，进而将其市场化，政府在其中的角色由管理走向服务，不再对其大包大揽。更进一步地讲，改革最重要的部分就是将医疗服务的购买者和提供者分离，扮演医疗服务购买者角色的是民间组织全科医生联盟（顾昕，2011）。此外，英国NHS最典型的特征就是三级医疗。医保服务被分为三个等级：初级保健服务，二级保健服务和专科医疗服务。

中国和英国进行医疗体制改革的时间相近，于改革开放初期进行医疗体制改革。和英国不同的是，中国医疗保险体制改革按对象划分为三大部分，包括城镇职工基本医疗保险制度、新农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度三方面的改革。这三个方面基本覆盖了中国绝大部分群体，也反映了新医改的原则之一——广覆盖。中国医疗保险虽然历经了三十余年的改革，但事实上，仍然存在着很大的问题。以药养医的问题依然存在，医生数量远不能满足病人的需求，地方医院缺病人、三甲医院人满为患的现象也不曾改善……诸如此类的问题还有很多。

英国作为率先建立全民免费医疗体制的国家，在过去的数年间，不断进行改革，走向市场化，其体制也愈加成熟和完善，值得我国借鉴学习。故笔者希望通过下文中对中英医疗保险方面的比较，总结出对我国医疗保险改革有所帮助的经验教训。

二、中英医疗保险水平比较

医疗保险水平比较总的来说有保障范围、医疗保险支出和医疗保障供给三个方面的指标。首先从保障范围来讲，英国医保覆盖全民，而中国不是。中国的医疗保险起源于上世纪五十年代的公费医疗和劳保医疗制度，保障的对象包括城镇职工和居民。随后到了六十年代，农村建立了合作医疗制度。近年来，中国一直致力于整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项医保制度，以推动城乡居民基本医疗保险一体化。即使是在这样的改革力度下，我国医保覆盖人群依然不够全面。在某些程度上，可以将其归因于我国的户籍制度。城乡二元的户籍制度是阻碍城乡居民流动的壁垒，农民工等群体也是该体制下的产物，而医保难以覆盖的，恰是农民工、灵活就业人员等群体。

从第二个方面——医疗保险支出来看，中国城镇医疗保险支出和社会保险支出一直在增加，但总的来说，医保支出增长率是下降的。医保支出占社保支出的比例波动比较小，呈上升趋势。七年间医保支出占GDP比重较为稳定，医保支出占GDP比重呈上升趋势，在未来很有可能会继续上升。中国和英国卫生总费用占GDP的比重整体均呈上升趋势，但英国占比一直更高。从卫生总开支占政府总开支比例来看，中国前期上升幅度较大，后期逐渐放缓;而英国增长幅度始终较为平缓。总体来说，英国在卫生方面的支出水平高于中国。

第三个方面----医疗保障供给。首先单独从中国一方来看，每千人口的执业（助理）医师、注册护士和卫生技术人员都是在逐年增加的，同样，每千人口的医疗卫生机构床位也在不断增加。此外，英国内科医生占总人数的比重、牙医占总人数比重、药剂师占总人数比重始终高于中国。中国医生总数虽然高于英国，但其占比远低于英国，因此医疗保障供给情况也并不是很理想。这也可以解释为什么中国医生远比西方发达国家的医生忙碌了。

通过以上比较我们可以发现，我国在医保覆盖人群、医疗保险支出占比和医疗保障供给上都远不及英国，这包括经济和历史两方面的原因。从经济上来说，英国作为老牌资本主义国家，经济体制较为完善，公民生活平均水平也较高。虽然福利国家体制总是遭人诟病，认为全民覆盖会增加政府财政负担。但英国着手进行医改后，医保的市场化减轻了政府财政负担（顾昕，2011）。而我国历经百年侵略，经济衰败。其他国家经济发展的时候我们仍在艰苦奋斗，争取民族独立。经济腾飞发展也是改革开放以来才有的事，虽然中国经济发展速度快，GDP总量位居世界前列，但這是十三亿人共同作用的结果，人均生活水平依然低于大部分西方发达国家，且地区差异大。在我国，许多小微企业为了降低自身生产成本，往往不会或者很少给员工缴纳五险一金。对于这些企业的不当做法，政府始终未能出台有效治理方法。此外，我国在非正规部门就业的群体仍占很大一部分，这部分群体往往难以被社会保险制度所保护。

从历史方面来讲，英国在上世纪四十年代就建立了全民免费医疗体制。而中国的医疗保险起步较晚一些，1951年方颁布《中华人民共和国劳动保险条例》（韩凤，2014）。其改革时间虽然和英国进行改革的时期相近，但内容却大相径庭。英国改革的内容在于分开医疗服务的付费者和提供者，并加大市场竞争力度，而中国医改的目的却是扩大覆盖人群，以及个人与政府共同负担医疗保险费用。

三、英国医疗制度优势

在上一部分的比较中，可以发现中国在人群覆盖范围、医疗保障供给等方面都存在不足。中国的专家学者在早期从理论层面提出了“三医联动”模式，又被称为老“三医联动”模式（赵云，2015）。在2014年，国务院印发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，提出要用中国式的方法破解中国医改的难题，实际上也就是新“三医联动”模式的初步建立。从中国新医改的动作中，我们可以从中看到英国医改的影子。事实上，中国在医改的很多方面也的确在学习借鉴西方发达国家包括英国的做法，如分级诊疗办法的提出，社区医院的建立以及全科医生的培养。

在英国，分级诊疗制度是以全科医生制度为基础的。全科医生作为居民的家庭医生，是居民生病的第一时间诊断人，经由全科医生诊断后，才能转诊进入更高层级的医疗卫生机构。这也是英国严格的社区“守门人”制度和双向转诊制度的体现。而对于全科医生，英国政府采用了薪酬激励政策。當然，这一切的前提都是要有一个规范严谨的全科医生培养制度，政府管制和市场竞争双管齐下。

四、结论

中国在医改中学习英国建立全科医生制度，从上世纪八十年代开始引进全科医学理论，但在全国范围内并没有建立专业的师资队伍。在就业方面，许多学生即使学习了相关理论知识和技能，未来也不希望成为一名全科医生，一方面迫于现实就业压力，另一方面也是对于全科医生职业发展前景的不看好（柴云、孙琪临、姚为付，2015）。全科医生是社区“看门人”的主体，是分级诊疗制度的基础，我国全科医学和全科医生制度的发展对医改至关重要，因此中国既然学习英国建立全科医生制度，就应该加以系统完善，而不是仅仅学习其表面就试图获得其效果。

因此，一方面，中国需要在资源等方面对全科医学和全科医生制度的建立加以支持，另一方面观念也是个重点。一是医学生和教师要树立正确的全科医生价值理念;二是人们要转变对全科医生的看法，虽然“全科医生”对许多人来说是个新事物，但人们不应该对其发展前景抱有过于悲观的看法，看低这一职业。全科医生是分级诊疗制度的基础，足见其重要性。

中国在医疗保险水平的比较中，大多数指标都不如英国，这是不可否认的。因此，中国在医改中要积极向英国等医疗保险制度较为完善的学习，借鉴其优势地方，并综合中国国情考虑，完善适合中国的医改方案。

参考文献

[1]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示[J].东岳论丛，2011，32（10）：25-31.

[2]赵曼.中国医疗保险制度改革回顾与展望[J].湖北社会科学，2009 （7）：60-63.

[3]韩凤.中国医疗保险制度的历史沿革[J].中国医疗保险，2014（6）：20-24.

[4]赵云.老三医联动模式向新三医联动模式的转型[J].医学与社会，2015 （11）：2-5.

[5]柴云，孙琪临，姚为付.中外对比：中国全科医生培养机制的思考[J].医学与哲学，2015（7）：68-70.