探讨产科新生儿锁骨骨折的高危因素及防治策略

邓惠玲 巫小梅 周丹 梁文青 周文 朱丹格 赵凤乔

528400中山市博爱医院1，广东中山

528415中山市陈星海医院2，广东中山

新生儿锁骨骨折是分娩过程中最常见的产伤性骨折[1]，阴道助产和肩难产是锁骨骨折的主要危险因素，虽大部分症状较轻，治疗相对简单，预后良好，但由于新生儿无法进行语言交流，加之体征不明显，容易被漏诊，也给新生儿父母带来一定心理负担，甚至引发医疗纠纷。2016年3月-2019年3月收治新生儿锁骨骨折患者30例，对临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2016年3月-2019年3月收治经阴道分娩新生儿锁骨骨折患儿30例，男17例，女13例；体重2.25～4.43 kg，平均3.5 kg，均为足月顺产，剖宫产不在研究范围内。其中有高危因素21例(70%)，如体重过高、肩难产、急产等；合并臂丛神经损伤3例(10%)，但也有发生在无高危因素的正常阴道助产9例(30%)。

结 果

新生儿产伤性锁骨骨折高危因素及部位统计，见表1。

各骨折部位临床表现：锁骨骨折发生在两侧的机会相似，多为单侧性，多发生在锁骨中央(见图1、2、3)，其次是中外1/3 处(见图4、5、6)，可为横断性骨折也可为青枝骨折，症状不明显者如不认真检查或无X线协助诊断常被忽略。表现为患儿上臂活动减少或被动活动时哭闹，锁骨骨折局部肿胀、压痛、拥抱反射消失。30例锁骨骨折中有25例为助产人员操作中感觉异常或出生后24 h内查体诊断，其余5例均为新生儿因病理性原因转儿科行X线合并诊断发现，30例全部为X线检查确诊，X线检查青枝骨折28例，错位2例。

治疗及预后：锁骨骨折是新生儿产伤中预后最好的，无须特殊治疗，护理上需要安慰患者父母使其放心并轻柔操作，对于无移位骨折通常采取非手术方法，包括冰敷、肩颈吊带支撑，可给予镇痛药来减轻疼痛，可给予患儿患侧手臂穿一件长袖衣服，使其肘关节屈曲90°并固定于胸部。1周后形成骨痂，2周后可愈合。30例锁骨骨折新生儿由于诊断治疗及时，所有患儿出生14～21 d X线复查见大量骨痂生长(见图6)，均康复，无一例出现并发症。对患肢活动应尽量限制，避免也不要过度前屈、外展及后伸，家长确保在3周内避免牵动患侧上肢，在抱患儿时不要从患侧腋下用力。住院期间加强宣教，准确告知恢复期注意事项，同时给予心理护理，消除家属的恐惧及顾虑，取得其理解配合。见图1～6。

表1 新生儿产伤性锁骨骨折高危因素及部位统计(n)

图1

图2

图3

图4

图5

图6

讨 论

新生儿锁骨骨折在产科接产中是较常见的新生儿产伤一种，其发生率与助产技术、母体(骨盆因素、产力)、胎儿因素(体重)极为密切。本文主要探讨具有高危因素的分娩如何预防及减少锁骨骨折的发生。

新生儿锁骨骨折的高危因素：①胎儿因素：新生儿锁骨骨折发生部位与其解剖生理特点有关[2]，中外1/3 交界部相对较细，且新生儿骨质含矿物质少、强度低，易发生骨折。此外，高出生体重胎儿体重＞4 000 g、身高超过52 cm 的更为明显，易发生肩难产；扁平型、狭窄骨盆头盆不称所致肩难产是引起锁骨骨折损伤的重要因素。②产妇因素：阴道分娩困难，阴道助产和肩难产；扁平型、狭窄骨盆头盆不称所致肩难产是引起锁骨骨折损伤的重要因素。母亲初次生育年龄大，接产时未完全按照分娩机转娩出，胎头娩出后急于娩胎肩，使胎儿肩部挤向骨盆的耻骨联合处而发生骨折，如表1所示。③医源性因素：接产过程中，胎头娩出后急于娩肩，没有等待有效宫缩，过度牵引胎儿颈部，前肩未充分娩出就过早抬后肩，受力过度造成骨折；急产，胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内压造成骨折。此外，少数病例也可发生在自然分娩或剖宫产中。

新生儿锁骨骨折的防治对策：①产前：宣教方面，做好适龄青年优生优育的健康宣教，鼓励适育年龄生育，避免高龄初产。产前做好充分孕期体重管理，避免母体体重增幅过大。尤其是经产妇，避免妊娠前体重或妊娠期体重大于首次肩难产妊娠。技术方面，由于新生儿锁骨骨折与助产手法不当密切相关，所以加强助产士专业技能培训、不断提高接生技术可有效预防新生儿锁骨骨折的发生[3]。针对前述高危因素，正确评估产道，特别是骶尾骨因素、胎儿大小等，调节有效的宫缩。严格掌握缩宫素使用的指征及应用的方法，避免宫缩过强、产程过快，重视对难产的处理。②产时：针对上述医源性因素，应做到及时识别阴道难产、高出生体重、产力异常等高危因素，进入产程后，严密观察产程进展，严格掌握缩宫素使用指征及应用方法，避免宫缩过强、产程过快致急产的发生，此外要避免第二产程延长。产程中早期识别肩难产预警征象，充分做好人力准备(产科医生守产，儿科医生守产，增加台下助产人员)，物品准备(产妇急救用品：重点的预防产后出血急救车、新生儿急救车)，对实施阴道助产者，接产人员应及时做好充分评估，提前做好预警方案，必要时请示上级助产护理组长到场守产。胎头娩出后，助产者及时挤压新生儿口鼻分泌物，等待下次宫缩时才协助娩出胎肩，协助胎儿外旋转，使双肩径与骨盆出口前后径一致，轻牵引胎儿颈部，帮助充分暴露肩峰或前臂下1/3处时，方可娩出后肩，此时右手适度保护外阴，待双肩娩出后，方可松开保会阴的右手。产程中，产妇耻骨弓过低，第二产程宫缩强度中，可以充分利用产妇骨盆出口后三角娩出胎儿，适当调整产床位置至前倾位，床头抬高45°，指导用力时引导产妇双手抱大腿，双腿屈曲贴近腹部，同时引导产妇适当用力牵引胎头，娩出前肩；接产前应做好充分的会阴条件评估，行阴部神经阻滞麻醉，适时侧切增大阴道操作空间，防止肩难产发生，以减少新生儿锁骨骨折发生。应警惕发生肩难产，一旦发生应立即启动HELLPER 肩难产处理程序，采取屈大腿法，缩小脊柱弯曲度和骨盆倾斜度，合理分工，1人保护会阴、1人娩肩、1人在产妇耻骨上方触到胎儿前肩部位向下后加压，同时使用娩肩技巧的方法，指导产妇用腹压，充分利用后矢状径娩出前肩。对持续性枕横位、横后位行徒手旋转胎头的同时，助手在腹部帮助胎体缓慢复位。③诊断方法：凡有高危因素且分娩过程中可能存在损伤环节的新生儿，注意观察婴儿上肢活动是否受限、拥抱反射是否消失[5]，轻压患处新生儿是否因疼痛啼哭等进行综合分析判断。此外，常规的锁骨触诊可协助早期发现新生儿锁骨骨折：对比双侧触摸锁骨形态，体会骨擦感[6]，特别是中外1/3段[7]，对疑似病例及时行X线检查协诊，对确诊病例作远期随诊。

综上所述，新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，提高助产技术可进一步降低新生儿锁骨骨折发生率，确保医疗护理安全，降低产科风险[8-9]。