白术芍药散加减结合小儿推拿治疗脾虚肝亢型小儿多发性抽动症临床研究

李静 盛梦娟(通信作者) 潘鸿 肖慧 张晶洁 周耀铃 王俊霞 付玉林

102208北京市昌平区中西医结合医院儿科1，北京

100086北京市海淀区中医医院儿科2，北京

儿童多发性抽动症起病于儿童时期，是一种复杂的慢性神经精神障碍性疾病，又称抽动-秽语综合征，临床特征为有不自主的发声抽动或不自主、反复、快速的肌肉运动抽动，抽动涉及1个或多个部位[1]。本病病程较长，严重影响患儿正常生活和学习，影响身心健康，同时给家庭带来精神负担。儿童多发性抽动症发病率呈逐年增长趋势[2]，其中病程超过1年的多发性抽动症是临床上常见发病类型，指既有发声抽动又有运动性抽动。现代医学认为，抽动症与神经免疫网络失调密切相关。目前西医治疗抽动症多选用泰必利等镇静药物，有一定疗效，但不良反应较多，治疗过程常因诸多不良反应出现，导致减量、停药甚至终止治疗。中医理论认为，“病久皆有气机郁滞不畅”“外风易引动内风，”而小儿清嗓子、动四肢、甩头等症状均似欲发泄以求畅达[3]。本研究遵循“从肝、脾论治”的思路，以“熄风止痉”为法，以“健脾平肝”为理，应用白术芍药散加减结合小儿推拿对脾虚肝亢型儿童多发性抽动症进行治疗，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年6月收治脾虚肝亢型多发性抽动症患儿60例，男43例，女17例，男女比例2.53:1；年龄3～14岁，平均(9.39±2.11)岁；病程1～2年42例，2～3年11例，4～5年7例；简单运动性抽动41例(68.3%)，复杂运动性抽动14例(23.3%)，发声与多种运动联合抽动5例(8.3%)。以上患者随机分为治疗组和对照组各30例。

诊断标准：⑴西医诊断标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版关于小儿抽动症的诊断标准：①不自主抽动和发声，无法用其他疾病解释。②抽动至少已持续1年以上，且1年中症状缓解不超过2个月，几乎每天发生，1 d多次，或间断发生。③表现为1种或多种发声抽动与多种运动抽动，两者多同时出现，多为复杂性抽动。④患儿感到十分痛苦和烦恼，引起社会功能和日常生活的明显受损。⑤抽动在应激下加剧，可在短时间内受意志控制，睡眠时消失。⑥发病于18岁以前，症状可延续至成年。其中①、②、③、⑥必备，参考④、⑤即可确诊。⑵中医证候诊断标准：参照全国普通高等教育中医药类精编教材《中医儿科学》中关于小儿抽动症(脾虚肝亢型)的诊断标准：①主证：皱眉眨眼，摇头耸肩，踢腿甩肩，张口咧嘴，或喉出异声秽语。②次证：面黄、烦躁易怒、纳呆、乏力、便溏、多梦易惊；脉缓或滑；舌质淡或舌体胖有齿痕或苔薄白或花薄或白腻。结合舌脉，必备主证1项与次证至少2项，即可确立辨证。

表1 两组患儿疗效比较[n(%)]

表2 两组患儿治疗前及治疗第4周、8周YGTSS评分比较(±s，分)

表2 两组患儿治疗前及治疗第4周、8周YGTSS评分比较(±s，分)

注：本组治疗前后对比，⋆P＜0.05；与对照组比较，⋆⋆P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗第4周 治疗第8周对照组 30 52.22±13.34 38.12±23.45⋆ 31.33±13.78⋆治疗组 30 50.67±12.41 26.54±21.3⋆⋆ 23.51±11.79⋆⋆

表3 两组患儿治疗第4周、8周TESS评分比较(±s，分)

表3 两组患儿治疗第4周、8周TESS评分比较(±s，分)

注：与对照组比较，⋆P＜0.05。

组别 n 治疗第4周 治疗第8周对照组 30 9.32±2.56 7.98±2.21治疗组 30 1.67±0.89⋆ 0.56±0.33⋆

纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版关于小儿抽动症的诊断标准，并符合脾虚肝亢证辨证标准；②6个月内未采用任何手段治疗抽动-秽语综合征；③法定监护人签署知情同意书；④年龄3～14岁，能够坚持接受口服中药汤剂治疗8周；⑤有完整的临床资料；⑥无严重精神障碍和躯体疾病，脑电图、头部CT等检查未发现异常。

排除标准：①不符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版关于小儿抽动症的诊断标准及不符合脾虚肝亢证辨证标准。②年龄＜3岁和＞14岁及不能接受口服中药汤剂治疗。③合并肝、心血管、肾和造血系统等原发性疾病。④其他神经精神性疾病或儿童发育障碍及顽皮的正常儿童。⑤舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛、药源性锥体外系症状和其他锥体外系疾病。⑥对已知本制剂成分过敏或过敏性体质。⑦重度抽动症者。

病例剔除及脱落标准：①不符合纳入标准；②入选后未按既定治疗方案进行；③受试者依从性差，无法坚持治疗，依从性＜80%，或中途加用其他西药或自动换药治疗；④发生严重不良事件和(或)过敏反应；⑤观察项目不全，影响疗效判断；⑥纳入后未曾用药。

治疗方法：①治疗组：患儿均口服白术芍药散加减方。基本药物组成：白术10 g，白芍10 g，防风10 g，陈皮10 g，全蝎3 g，天麻10 g，钩藤10 g，远志10 g，炙甘草10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，蕲蛇3 g。随证适当加减：如寐差加枣仁、蕤仁；多梦加菖蒲、郁金；头面、眼睛抽动加菊花、桑叶；喉间痰鸣加半夏、天竺黄、青礞石；多语重复加灯芯草、万年青、丹参、徐长卿；口苦加柴胡、黄芩；鼻塞咽痒加辛夷、板蓝根、玄参；纳呆加焦三仙、内金；体虚多汗加煅龙骨、煅牡蛎。服用方法：1剂/d，水煎服，分2次口服。按照年龄，剂量酌情加减，3～6岁，1剂/1.5 d；＞6岁，1 剂/d；4周为1个疗 程。推拿方法：主穴：运内八卦、揉脾土、推三关；按揉太阳、神聪，脊柱采用捏脊疗法，即“捏三提一法。”配穴：捣小天心、揉龟尾、推上七节骨和下七节骨；按揉百会、足三里、心俞、肝俞、风池、膻中、太冲。以上手法约20 min，1次/d，每推拿10 d，休息3 d。②对照组口服泰必利片，50 mg/次，2次/d，4周为1个疗程。

观察指标：⑴耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评分：运用YGTSS对运动性和发声性抽动进行评分，其中抽动强度、频率、累积肌群数量等指标的等级严重程度是评分的依据；并依据孩子自尊心对功能受损情况进行评分，依据的是对学习和社会活动的影响情况。⑵疗效判定标准：治疗前及治疗第4周、8周，用耶鲁综合抽动严重程度表分别对两组患者严重程度及疗效进行评定；于治疗第4周、8周，用副反应量表(TESS)分别对两组不良反应进行评定；比较治疗后两组疗效及不良反应。①治愈：抽动等症状基本消失，偶有轻度发作，但可自行控制、缓解，量表评分改善率＞95%，同时超过1个月时间无复发；②显效：抽动等症状显著改善，量表评分改善率为70%～95%；③有效：抽动等症状可见一定程度改善，量表评分改善率为30%～70%；④无效：未达以上标准。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

统计学处理：数据应用SPSS 18.0 软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组疗效比较：对照组总有效率为70.0%，低于治疗组的96.67%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组患儿治疗前及治疗第4周、8周后YGTSS评分比较：两组治疗前YGTSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗第4周、第8周YGTSS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

两组治疗第4周、第8周TESS评分比较：治疗组治疗第4周、8周TESS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗4周后口服中药后出现恶心2例，对照组治疗4周后出现嗜睡3例、反应迟钝、记忆减退2例、腹泻1例。经2～3个月随访后，对照组病情复发率高达23.33%，治疗组仅为10%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

讨 论

因小儿体禀“少阳，”具有“肝常有余，脾常不足”的生理特点，若由于反复外感，损伤了脾胃功能，脾虚则肝木无制而亢盛，出现脾虚肝亢证；或由于情志不舒，则肝气过盛，反克脾土，亦可形成脾虚肝亢者。又因肺属金而主声，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，”脾虚则痰浊内生，上储于肺；或由于感受外邪，外风引动伏痰，风痰干肺，影响了肺金“主声”的功能，则发为怪声，因此秽语责之于肺。临床上诸医家从肝、脾论治小儿多发性抽动症，有较好疗效[4-5]。本研究抓住“肝亢易风动、土虚木亢”的病因病机，运用“平肝、健脾、止痉、熄风”法，选用白术芍药散加减治疗结合小儿推拿脾虚肝亢型抽动症患儿，其中白术燥湿健脾，陈皮理气醒脾，白芍养血泻肝，防风散肝舒脾，全蝎息风止痉，天麻、钩藤平肝息风，远志安神祛痰，木瓜平肝舒筋、和胃化湿，伸筋草舒筋活络，蕲蛇祛风活络，炙甘草补脾和胃。全方共奏健脾柔肝、祛风止痉之功效。寐差加枣仁、蕤仁宁心安神；多梦加菖蒲、郁金行气解郁、化湿开窍；头面、眼睛抽动加菊花、桑叶清肝利肺；喉间痰鸣加半夏、天竺黄、青礞石燥湿化痰；多语重复加灯芯草、万年青、丹参、徐长卿清心活血除烦；口苦加柴胡、黄芩清热疏肝；鼻塞咽痒加辛夷、板蓝根、玄参清热凉血、通鼻窍；纳呆加焦三仙、鸡内金消积化滞；体虚多汗加煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗；小儿推拿主穴：按揉四神聪、太阳清利头目、镇静安神，推三关、揉脾土、运内八卦、脊柱健脾化湿；采用“捏三提一法”，即捏脊疗法，通经络、促气血。配穴：按揉心俞、太冲、肝俞、捣小天心清心安神，按揉风池、百会、膻中、足三里化湿开窍、安神醒志，揉龟尾、推上七节骨和下七节骨导滞固涩；与对照组口服西药相比，YGTSS评分均有所下降，不良反应发生率低。白术芍药散加减结合小儿推拿疗法治疗小儿抽动症脾虚肝亢型的疗效好、无不良反应且复发率低，值得临床推广应用。本研究样本数少，存在一定的局限性，在今后的工作中，将扩大研究范围，增大研究样；在临床研究的基础上，对中医中药治疗本病的疗效从免疫生化等角度进行探讨，也是未来的研究方向。