补肝肾活血法配合针灸治疗老年早中期膝关节骨关节炎的临床研究

325200瑞安市中医院，浙江 瑞安

膝关节骨关节炎是一种慢性关节疾病，以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征，临床上以膝关节肿痛、骨质增生及活动受限为其最主要表现[1]。属于中医“膝痛”“骨痹”“痹证”范畴，是中老年人的常见病、多发病，具有病程长、治愈率低的特点[2]。膝关节骨关节炎是造成膝关节疼痛及劳动能力丧失的主要原因[3]。它是进行性发展的膝关节肿痛、僵硬、功能障碍，严重时导致关节畸形，甚至关节功能丧失，危及中老年人的身心健康，严重影响患者的生存质量。目前西医对膝关节骨关节炎的常用治疗方法包括功能锻炼、药物治疗、手术治疗和康复理疗等。而中医对早中期膝关节骨关节炎的防治取得了良好的疗效。中医防治疾病具有整体观，从病因病机入手，辨证施治；其病因病机为“本虚标实”，而肾虚血瘀则是发病的关键因素[4]；治疗方面以补益肝肾固本，活血化瘀治标[5]；针灸可达到行气活血、消瘀散结的作用[6]，配合针灸治标更有优势。我们在临床工作中运用补肝肾活血法配合针灸治疗老年早中期膝关节骨关节炎取得了较满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年4月收治进行膝关节骨关节炎患者80例，随机分为两组各40例。治疗组男16例，女24例；年龄60～87岁，平均(69.82±5.63)岁；病程6个月～20年，平均(7.69±3.54)年，对照组男15例，女25例；年龄61～89岁，平均(69.75±5.12)岁；病程5个月～19年，平均(7.74±3.12)年，两组均治疗观察30 d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准：⑴中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002年出版)的标准拟定[7]：筋脉瘀滞证，肝肾不足。临床表现主要为活动不利，膝关节疼痛，胫软膝酸，舌质偏红，运作牵强，舌苔薄或薄白，脉滑或弦。⑵西医诊断标准[8]：参照1995年美国风湿病学会修订的膝关节骨关节炎诊断标准。①临床：a.前1个月大多数时间有膝痛。b.有骨摩擦音。c.晨僵＜30 min。d.年龄＞38岁。e.有骨性膨大。满足a～d，或a+b+e，或a+d+e条者诊断膝关节骨关节炎。②临床+实验室+放射学：a.膝痛在前1个月的大多数时间存在。b.形成骨赘。c.关节液检查符合膝关节骨关节炎。d.年龄＞40岁。e.晨僵＜30 min。f.存在骨摩擦音。满足a+b，或a+c+e+f，或a+d+e+f条者，可诊断膝关节骨关节炎。⑶放射学(X线)分级标准：参考Kellgren-Lawrence 法标准进行分级，共分为5级：Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙变窄明显，严重硬化和明显畸形。Ⅲ级：关节间隙变窄，且有硬化性改变，中等量骨赘。Ⅱ级：明显骨赘，可疑有关节间隙变窄。Ⅰ级：可疑有关节间隙的变窄，可能有骨赘。0级：关节正常。

纳入标准：①进入本试验前3个月内，未接受其他任何药物及方法治疗者。②年龄≥60周岁。③符合上述膝关节骨关节炎的中医、西医诊断标准，中医辨证分型为肝肾不足，筋脉瘀滞证。④符合上述Kellgren-Lawrence 的膝关节骨关节炎影像学(X线)的诊断标准分级中的Ⅰ～Ⅲ级者。⑤签署本研究的知情同意书者。

排除标准：①年龄＜60周岁者。②合并类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及痛风性关节炎等可影响关节的疾病者。③不符合上述膝关节骨关节炎的中医、西医诊断标准者。④符合上述Kellgren-Lawrence 的膝关节骨关节炎影像学(X线)的诊断标准分级中的0级、Ⅳ级者。⑤已进入妊娠期、分娩期或哺乳期，准备妊娠的女性。⑥合并严重的其他系统疾病，如心血管系统、消化系统、泌尿系统及造血系统等等。⑦进入本试验前3个月内，曾接受其他任何药物及方法治疗者。⑧有精神疾病史、智力、认知障碍。⑨未签署本研究的知情同意书者。

治疗方法：⑴治疗组：①采用右归饮加减，方药组成：鹿角霜12 g，熟地黄30 g，当归12 g，牛膝18 g，杜仲18 g，山药15 g，枸杞子12 g，山茱萸10 g，桑寄生30 g，熟附子12 g，骨碎补15 g，黄芪30 g，没药10 g，红花6 g，炙甘草6 g，服用1 剂/d，150 mL/次，2次/d 口服。中药由瑞安市中医院中药房提供。②取穴：a.主穴:阳陵泉穴，梁丘穴，内外膝眼穴。b.辨证配穴：肝肾亏虚者：取太溪穴、关元穴。瘀血阻滞者：取血海穴，气海穴。腰膝酸软：取肾俞穴，足三里穴，委中穴。疼痛偏甚：取阿是穴等。每次取主穴4个、配穴2个轮流使用。针刺治疗1次/d，每周停针1 d。③治疗器具：针剌选用中国苏州环球针灸医疗器械有限公司生产的一次性消毒的华佗牌不锈钢管针。尺寸为0.25 mm×40 mm。④操作方法：屈膝取穴，各穴位行常规消毒后，内外膝眼穴以1.5寸(40 mm)管针向内侧斜刺，可刺1～1.2寸深；血海、梁丘穴以1.5寸针(40 mm)，直刺1.2寸深左右，诸穴捻转进针，得气为度。配穴用常规针刺方法。每次取主穴4个、配穴2个，各配穴轮流使用。以上穴位每5 min 捻转1次，行平补平泻手法。留针30 min。⑵对照组：塞来昔布胶囊硬胶囊制剂，(0.2 g)1 粒/d，早饭后0.5 h口服。两组15 d为1个疗程，共2个疗程，所有患者都避免膝关节过多行走及弹跳等活动，注意膝关节的防寒保暖。

疗效观察：⑴观察指标：①安全性观测：a.一般检查项目，如血压、脉搏、呼吸、心率等。b.血、尿、便等3大常规检查。(治疗前后各检查1次)。c.肝、心及肾功能检查(治疗前后各检查1次)。②疗效性观测：a.临床症状、体征分级量化[9]，按膝关节疼痛、活动与疼痛的关系、功能障碍等病情程度进行评估，共分为4级评定，无、轻度、中度、重度分别积0、1、2、3分，累加各项评分对患者病情程度进行评估，总分判定：轻度＜10分，中度10～18分，重度＞18 分。b.X线检查的变化情况。⑵疗效判定标准：①无效：复查膝关节X线片提示无改变，症状总积分减少不足30%，临床症状如关节活动度、关节疼痛、肿胀等等均未见显著改善。②有效：复查膝关节X线片提示有所好转，关节活动轻度受限，临床症状如肿胀、关节疼痛等基本消失，症状总积分减少≥30%且＜70%。③显效：关节活动不受限，复查膝关节X线片提示明显好转，前述临床症状消失，症状总积分减少≥70%且＜95%。④临床控制：症状总积分减少≥95%，关节活动恢复正常，关节疼痛、肿胀等临床症状消失，复查膝关节X线片提示恢复正常。注：评分计算公式采用尼莫地平法：改善率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；等级资料应用Radit 分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后症状总积分比较(±s，分)

表1 治疗组与对照组患者治疗前后症状总积分比较(±s，分)

注：与治疗前症状总积分比较，#P＜0.05，##P＜0.01；与对照组同一时段症状总积分比较，※P＜0.01。

组别 n 治疗前症状总积分 治疗1个疗程后症状总积分 治疗2个疗程后症状总积分治疗组 40 19.11±4.31 12.38±2.46##※ 5.86±1.39##※对照组 40 18.93±4.27 14.13±2.18# 9.63±2.07#

表2 两组综合疗效比较[n(%)]

结 果

药物安全性：研究期间患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征及血、尿、便等三大常规、肝肾功能及心电图等指标均在正常范围内，未发现毒副作用及不良反应发生。因此，右归饮配合针灸治疗老年早中期膝关节骨性关节炎的临床研究安全有效。

两组症状总积分情况比较：两组治疗第1、2个疗程后症状总积分值均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明药物、针灸均可使患者症状获得明显改善。两组患者治疗前总积分值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第1、2个疗程后总积分组间比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。补肝肾活血法配合针灸治疗对患者症状的改善程度优于塞来昔布胶囊，见表1。

两组综合疗效比较：治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

中医将膝关节骨关节炎归之于“痹症”范畴，本病多发于中老年人，主要是因年老体衰，肝肾不足，肢体、筋脉失于濡养；或因为病后或其他原因所致正气不能御邪，气虚血亏，外邪乘虚而侵犯肌体，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，……六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白，……。丈夫八岁，肾气实，发长齿更，…… 五 八，肾 气 衰，发 堕 齿稿，……七八，肝气衰，筋不能动，八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。隋·巢元方《诸病源候论》关于痹证“血虚则受风湿”的论述，又因风、寒、热、湿等邪气，乘虚侵袭筋骨、肌肉，致气滞血瘀，经脉痹阻，不通则痛，如《素问·痹证论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“本虚标实”是痹证的主要病因病机，如《张氏医通》谓：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”因此，痹证发病的内因为素体年老体弱，肝肾不足正气亏虚，或卫外不固，外邪入侵是痹证发病的外因。

在长期的临床实践中发现：中医对早、中期膝关节骨关节炎的防治是从病因病机入手，辨证施治；常用的治疗方法有中药、针灸及按摩等；膝关节骨关节炎病因病机是“本虚标实”，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，“治本”以补益肝肾、强筋壮骨为主，兼补益气血。暴海淳选用右归饮加减，或乌头汤加减[10]，以此滋补肝肾、蠲痹止痛，达到治疗肝肾不足型膝关节骨性关节炎的目的。“治标”以活血化瘀、舒筋通络为主，兼祛风除湿、散寒止痛。针灸治标更有优势，针灸治疗膝关节骨关节炎疼痛具有确切疗效，它能疏通经络，调理气血，以达到消炎镇痛，改善局部血液循环的作用[10-11]。任氏采用透刺法治疗膝关节骨性关节炎97例[12]；穴取足三里透合阳、阳陵泉透阴陵泉、内外膝眼相透、曲池透少海，膝关节内则痛加三阴交透悬钟，总有效率达99%。焦琳等采用阴阳平衡针法治疗肝肾不足型膝关节骨性关节炎60例，总有效率达88.33%[13]。针药合用对膝关节骨关节炎进行治疗可提高疗效，安全性较高，更利于缓解疼痛，促进关节功能恢复[14]。

本研究发现，治疗组疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组在改善症状总积分方面优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。综上可见，无论是在总体疗效方面，改善膝关节骨关节炎患者的临床症状方面，治疗组均优于对照组，说明补肝肾活血法配合针灸治疗老年早中期膝关节骨关节炎疗效显著，值得临床推广。