家庭医生签约服务团队对高血压、2型糖尿病低收入人群管理效果研究

李冬军 李艳霞 胡月圆 张宝银(通信作者)

101201北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心全科1，北京

101201北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心健康小屋2，北京

101201北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心院部3，北京

慢性非传染性疾病特别是高血压、2型糖尿病，其主要损害是造成心、脑、肾等重要脏器损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，增加患者医疗费用，加剧社区居民因病致贫、因病返贫，是基层社区卫生服务中心重点进行管理的慢性病[1]。我中心实行家庭医生签约服务，对高血压、2型糖尿病低收入人群进行强化健康管理。因此我们要探讨针对此类人群有效控制患者血压、血糖的管理方式，并探讨出一套实用有效的管理模式，使得低收入慢病人群得到有效治疗和管理，病情得到有效控制，最大限度减少并发症发生、提高血压和血糖达标率。

资料与方法

金海湖镇政府核实高血压、2型糖尿病患者中的低收入人群，并确定其中高血压48例，2型糖尿病8例，共计53例；其中男29例，女24例；均在自愿选择家医团队基础上，签订家医签约服务合约文书。

入选标准：高血压患者首诊发现收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg，建议在4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可诊断[2]；2型糖尿病患者糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 实验中2 h 血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

表1 管理前后患者血压达标率对比

表2 管理前后患者血糖达标率对比

表3 管理后低收入人群与同期金海湖镇社区卫生服务中心血压达标率对比

表4 管理后低收入人群与同期金海湖镇社区卫生服务中心血糖达标率对比

方法：对进行管理高血压、2型糖尿病中低收入人群进行健康体检：记录患者病史、体征、血压、血糖、一般情况、生活方式、并发症、用药等，并作出健康评估、健康指导。管理满1年后，再次进行慢性病健康体检，并与1年前血压血糖达标率进行对比，判断达标率是否提高；与同期金海湖镇社区卫生服务中心高血压和2型糖尿病健康管理数据——血压、血糖达标率对比，判断达标率是否提高。

管理达标标准：血压：一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁老年高血压患者血压降至150/90 mmHg以下；如果能耐受可进一步降至140/90 mmHg以下。血糖：一般糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压目标可在140/90 mmHg基础上再适当降低；2型糖尿病患者血糖达标标准：空腹血糖＜7.0 mmol/L[3]。

观察指标：对比入组时和管理1年后低收入人群血压血糖达标率是否提高；与同期金海湖镇社区卫生服务中心高血压、2型糖尿病健康管理的血压、血糖达标率对比是否提高。

结 果

受访人群基线数据：高血压48例(90.57%)、2型糖尿病8例(15.09%)，共计53例；性别：男29例(54.72%)，女24例(45.28%)；年龄≥65岁42例(79.25%)，＜65岁其中男11例(20.75%)；并发症：脑卒中15例(28.3%)、冠心病22例(41.51%)、高脂血症25例(47.17%)、高尿酸血症14例(26.41%)、慢性肾病1例(1.89%)。

管理前后患者血压达标率对比：1年强化健康管理后低收入人群中高血压患者血压达标率大幅增高。见表1。

管理前后患者血糖达标率对比：1年强化健康管理后低收入人群中2型糖尿病患者血糖达标率也大幅增高。见表2。

管理后低收入人群与同期金海湖镇社区卫生服务中心血压达标率对比：低收入人群高血压达标率明显高于同期金海湖镇社区卫生服务中心。见表3。

管理后低收入人群与同期金海湖镇社区卫生服务中心血糖达标率对比：低收入人群血糖达标率明显高于同期金海湖镇社区卫生服务中心。见表4。

讨 论

本研究不除外地域、人群局限性，但由结果仍然可以看出，通过家庭医生签约服务团队成员对高血压、2型糖尿病中的低收入人群强化健康管理，即主动进行慢病随访管理，其结果明显呈现：首先提高高血压、2型糖尿病患者中低收入人群的血压和血糖达标率，其次是与同期金海湖镇社区卫生服务中心高血压、2型糖尿病患者血压血糖达标率进行对比，也明显提高。

基层社区卫生工作是繁琐而有意义，家庭医生签约服务团队成员在提高自身业务水平的同时，通过社区门诊、健康监测、健康教育、健康咨询、电话随访、入户随访、老年人健康管理等多种形式，加强对高血压、2型糖尿病中低收入人群的强化管理，提高其血压血糖达标率，使其得到有效治疗和管理，病情得到有效控制，最大限度减少并发症的发生、提高血压和血糖达标率、为家庭和社会减轻负担、为低收入人群脱贫提供医疗帮助。