改良 PLIF 治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效及影响并发症发生的危险因素

徐红辉 宋建东 刘波 韩宜印 凡详军

复发性腰椎间盘突出症 (recurrent lumbar disc herniation，RLDH) 是指因腰椎间盘各部分出现不同程度的退变性改变，引发结缔纤维环破裂，导致椎间盘组织再次突出复发的神经症状[1]。RLDH 易导致中老年患者腰背疼痛，长期 RLDH 严重影响患者的正常生活。后路腰椎椎体间融合术 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF) 结合外侧植骨融合内固定术作为治疗 RLDH 的标准的术式，不仅可稳定腰椎生物力学及脊柱矢状面平衡，同时外加外侧植骨与内固定系统有效地使腰椎四周融合，但对后柱破坏性较大，后柱的稳定性受到明显影响，导致腰椎不稳，对再次行 PLIF 者的腰痛效果也不理想，而改良 PLIF 不仅可保留脊柱的完整性，还可充分减压椎管，且牵拉创伤小，临床手术指标也明显改善[2-3]。选择 2015 年 3 月至 2017 年 3 月，于我院就诊的采用改良 PLIF 治疗 RLDH 患者 19 例，探讨其临床疗效，进一步分析相关的危险影响因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 经临床病征，腰椎正侧位、过伸过屈侧位 X 线以及腰椎者 C T 和 MRI 检测确诊为 RLDH；(2) 符合《中医病症诊断疗效标准》[4]中RLDH 的诊断标准；(3) 与上次手术病变部位出现相一致的部分肌力减弱及相应的神经支配区的感觉麻木；(4) 多次保守治疗均未得到改善，且疼痛缓解在 6 个月以上；(5) 单节段单侧 RLDH 者；(6) 治疗前 4 周内期未服用镇痛药物及相关药物者。

2.排除标准：(1) 接受其它治疗影响本研究指标评估者；(2) 手术不适用症者；(3) 感染性病变导致 RLDH 者；(4) 患有恶性肿瘤疾病患者；(5) 伴有腰椎明显不稳、严重的脊柱畸形者；(6) 无确切随访资料者；(7) 马尾神经受压致大小便功能障碍者。

二、一般资料

筛选 2015 年 3 月至 2017 年 3 月在我院就诊的RLDH 患者 38 例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组 19 例。对照组男 10 例，女 9 例；平均年龄 (65.24±3.12) 岁；体质量指数 (body mass index，BMI) 24.46±2.23；平均病程 (2.48±0.75)年；复发病变节段 L3～44 例，L4～58 例，L5～S16 例；伴高血压 5 例，糖尿病 3 例，肺部疾病 2 例(慢阻肺、支气管炎)，抽烟 7 例；初次手术到再次复发的平均时间 (13.48±5.75) 个月；术后平均随访时间 (12.43±4.37) 个月。试验组男 11 例，女 8 例；平均年龄 (65.16±3.06) 岁；BMI 24.22±2.34；平均病程 (2.54±0.82) 年；复发病变节段 L4～53 例，L4～57 例，L5～S19 例；伴高血压 6 例，糖尿病 4 例，肺部疾病 2 例 (慢阻肺、支气管炎)，抽烟 6 例；初次手术到再次复发的平均时间 (13.76±5.83) 个月；术后平均随访时间 (12.21±4.26) 个月。两组患者的一般属性对比差异无统计学意义 (P＞0.05)。所有患者签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会批准。

三、治疗方法

两组患者术前均对合并高血压、糖尿病等疾病给予对症治疗，病情稳定后观察组患者采用改良PLIF；对照组行传统的后路椎弓根螺钉固定术。

试验组：全麻下取俯卧位，腹部悬空，C 型臂X 线机透视明确腰椎责任节段，标出双侧上下椎弓根位置连直线。依据手术节段数目从较重侧沿连线做 3～6 cm 切口，纵向切开皮肤，保留棘突并于棘突椎板剥离椎旁肌肉，借助微型椎板拉钩逐步暴露椎板直至关节突外缘，进针横突根部与上关节突关节外侧缘交点，避免小关节囊损伤，透视下植入椎弓根螺钉。依据 CT 或 MRI 影像学，减压对侧经间隙钝性分离植入椎弓根螺钉，安装连接杆，撑开椎间隙。接着借助微型椎板拉钩暴露减压侧椎板间隙，切除部分上下关节突关节行扩大减压，待松解神经根后，开放椎间孔后壁，扩大狭窄的侧隐窝，暴露硬脊膜及神经根。然后行对侧潜行减压，使用神经剥离器分离硬脊膜与挡开硬膜囊，并用刮匙、枪钳及弧形骨刀清除棘突部分骨质、对侧肥厚黄韧带、增生的椎板里层及关节突内侧骨质，扩大对侧侧隐窝，彻底松解硬脊膜和对侧神经根。用尖刀切开后纵韧带和纤维环，清理髓核与软骨终板，将咬出的骨块制成骨粒，填充在椎间隙及装有可透光碳素纤维后路融合器，加压锁紧椎弓根螺钉内固定系统。彻底止血、冲洗，放置引流管，逐层缝合切口。

对照组：患者的体位、麻醉及术区暴露方法与观察组一致。采用常规后路椎弓根螺钉固定，行全椎板开窗减压，椎体间隙植骨融合内固定。彻底止血、冲洗，放置引流管，逐层缝合切口。

两组患者术后均绝对卧床 1～2 周，并给予常规抗感染处理，术后 3 天拔除引流管，术后 2 周可佩戴腰围下床活动，术后 3 个月内避免剧烈运动、弯腰、负重等。术后所有患者均进行 6 个月的定期随访。

四、评定指标

记录每组患者治疗过程中的临床指标 (手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间)，定期随访患者术后第 1、3、6 个月的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI) 等情况，并分析围术期影响并发症的相关危险因素 (年龄、吸烟、BMI、糖尿病、高血压、肺部疾病、手术时间、出血量、卧床时间等)。

椎体间融合情况评估：参照美国食品药品监督管理局 (FDA) 推荐的椎体间融合相关标准[6]并同时参考标准[7]：融合节段上下椎体间角度变化＞5°，椎间融合器偏移及其内与周围透亮区情况。术后行腰椎 X 线片或 CT 检查，明确减压情况、内固定物及椎间融合器位置。

VAS 评价患者疼痛情况[8]：分值越大，越严重，最高分 10 分。患者无疼痛记 0 分，轻度疼痛记 1～3 分，中度疼痛记 4～6 分，重度疼痛记 7～10 分。

ODI 评定法[9]：共 10 个条目，在 3 个领域进行评估：单项功能 (提物、坐、站立、行走)、疼痛(腰背痛或腿痛) 及对睡眠的影响和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游)。每个条目 0～5 分，分值越高则功能障碍程度越重；累加10 个条目得分后并计算所占的百分比，即为 ODI。ODI 值越大则功能障碍越严重。本研究因绝大部分患者对“性生活功能评定项”不愿回答，此项不记入总分，故 90% 为功能障碍最严重者。ODI 分级为：优：0%～27%，中：28%～54%，差：55%～90%。

五、统计学处理

采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析，临床手术指标、VAS、ODI 用±s表示，采用t检验，疗效、预后用n(%) 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、疗效比较

治疗后 3 个月，试验组患者的总有效率89.47%，高于对照组的 78.94%，差异无统计学意义(P＞0.05) (表1)。

表1 两组患者疗效比较 [ n (%)]Tab.1 Comparison of the efficacy between the two groups [ n (%)]

二、手术相关指标比较

试验组手术时间、卧床时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) (表2)。

表2 两组患者临床的手术相关指标比较 (±s)Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups (±s)

表2 两组患者临床的手术相关指标比较 (±s)Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups (±s)

组别 n 手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)卧床时间(天)试验组 19 183.13±30.72 205.73± 99.36 229.03± 92.12 5.73±1.72对照组 19 221.21±35.63 283.23±115.02 371.23±131.82 7.32±2.01 t 值 3.528 2.223 3.854 2.620 P 值 0.001 0.033 0.001 0.013

三、VAS 评分比较

随着治疗时间延长，两组患者 VAS 评分均逐渐降低，但试验组每个时间点的 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) (表3)。

表3 两组患者 VAS 评分比较 (±s)Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups (±s)

表3 两组患者 VAS 评分比较 (±s)Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups (±s)

注：a与术前比较，P＜0.05；b与治疗 1 个月比较，P＜0.05Notice: aCompared with preoperative data, P ＜ 0.05; bCompared with treatment results 1 month before P ＜ 0.05

组别 n 术前 治疗 1 个月 治疗 3 个月 治疗 6 个月试验组 19 6.62±1.41 4.03±0.89a 2.02±0.74ab 0.92±0.55ab对照组 19 6.75±1.37 4.84±0.97a 2.71±0.83ab 1.54±0.68ab t 值 0.288 2.682 2.705 3.090 P 值 0.775 0.011 0.010 0.004

四、ODI 比较

随着治疗时间延长，两组患者 ODI 均逐渐降低，但试验组每个时间点的 ODI 低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) (表4)。

表4 两组患者的 ODI 比较 (±s)Tab.4 Comparison of ODI between the two groups (±s)

表4 两组患者的 ODI 比较 (±s)Tab.4 Comparison of ODI between the two groups (±s)

注：a与术前比较，P＜0.05；b与治疗 1 个月比较，P＜0.05Notice: aCompared with preoperative data, P ＜ 0.05; bCompared with treatment results 1 month before P ＜ 0.05

组别 n 术前 治疗 1 个月 治疗 3 个月 治疗 6 个月试验组 19 43.12±8.52 20.44±5.13a 11.21±3.36ab 7.25±2.23ab对照组 19 42.83±8.36 26.35±5.37a 15.43±3.76ab 10.57±2.56ab t 值 0.106 3.469 2.705 4.263 P 值 0.916 0.001 0.010 0.000

五、影响疗效的危险因素与影响并发症发生的因素分析

并发症组患者的平均年龄、性别、平均病程、伴高血压、糖尿病、肺部疾病、抽烟、再次复发的平均时间与非并发症组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；而两组 BMI、手术时间、术后引流量、术中出血量、卧床时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05) (表5)。典型病例见图1、2。

图1 改良 PLIF 患者术前、术后的检测结果 a：术前正位 X 线片；b：术前侧位 X 线片；c：术前 MRI；d：术后正位 X 线片；e：术后侧位 X 线片Fig.1 Test results of modified PLIF patients before and after surgery a: Preoperative AP X-ray film; b: Preoperative lateral X-ray film; c:Preoperative MRI film; d: Postoperative AP X-ray film; e: Postoperative lateral X-ray film

图2 传统 PLIF 患者术前、术后的检测结果 a：术前正位 X 线片；b：术前侧位 X 线片；c：术前 MRI 图；d：术后正位 X 线片；e：术后侧位 X 线片Fig.2 Test results of PLIF patients before and after surgery a: Preoperative AP X-ray film; b: Preoperative lateral X-ray film; c: Preoperative MRI film; d: Postoperative AP X-ray film; e: Postoperative lateral X-ray film

讨 论

传统的 PLIF 是治疗 RLDH 的“金标准”，但PLIF 对脊柱破坏大、手术时间长、术中失血多。临床研究表明，椎旁肌支持脊柱完成运动及不同的姿势，且多裂肌维稳脊柱的动力性结构[10]，而 PLIF 对椎旁肌 (主要是多裂肌) 存在较大的损伤，导致神经支配失衡、脊柱生物力学改变、肌肉萎缩，影响椎旁融合区域血供，直接影响脊柱动力性稳定结构，加速邻近节段退变[11-12]。本研究采用改良 PLIF，沿原切口入路进行固定，原手术间隙进行病位组织切除，对神经根与硬膜囊损伤较小，提升椎间减压也会较彻底，通过关节突与横突间植入异体骨，提高融合率，最终达到保留脊柱的完整性的目的，对软组织创伤小，缩短手术时间、减少出血量、治疗费用低等。

表5 危险因素与影响并发症发生的因素分析Tab.5 Analysis of risk factors and factors affecting complications

Liu 等[13]采用 PLIF 治疗 RLDH 术后复发患者，发现日本骨科协会 (Japanese orthopaedic association，JOA) 评分上升，ODI 与 VAS 降低，提示腰椎功能改善明显。本研究随访时间较短，但改良 PLIF 很好地保留了脊柱后方结构，同时也缩小了减压范围，减少邻近节段的退变。同时 Yurac 等[14]研究 PLIF 治疗RLDH 患者围术期并发症及其危险因素，发现其受多种因素影响，其中在第一次手术时，子宫韧带椎间盘突出症和患者年龄低于 35 岁是手术治疗 RLDH的风险因素。陈洪涛等[15]采用了 Wiltse 入路下 PLIF治疗 RLDH 患者获得良好疗效，较传统 PLIF 创伤小，术后并发症发生率低。同时 Drazin 等[16]采用改良单侧 PLIF 治疗 RLDH 患者获得显著疗效。本研究采用改良 PLIF 通过外加外侧植骨与内固定系统治疗RLDH 患者的 ODI 及 VAS 评分均明显低于传统的后路椎弓根螺钉固定术。同时患者手术平均时间、术后引流量少，较文献报道的微创化的 PLIF 所需手术时间无明显延长，且术后 4～5 天患者在腰围保护下适当起床活动，减少了长时间卧床的一些并发症的发生。有研究表明，BMI 和出血量是手术相关并发症独立危险，且认为 BMI 越高，手术过程中软组织损伤越严重，提升损伤神经根与硬膜囊风险，以及感染发生率[8]。本研究进一步分析影响患者术后并发症发生率的危险因素，结果发现 BMI 与临床手术指标可能是提高患者术后的并发症发生率的因素，这与 Yurac 等[14]研究结果有一致性，但深入的探讨有待后续完善。

本研究临床体会如下：在症状较重一侧行半椎管开窗、小关节突全切除，彻底松解神经根与硬膜囊；然后采用枪钳、刮匙与弧形骨刀等行对侧潜行减压，咬除等系列工作。咬除棘突根部时，必须用神经剥离器分离，借助脑棉片隔离与保护。面对增厚的黄韧带及贴附甚至粘连的硬膜囊，减压时可不切开黄韧带，可先剥离黄韧带与椎板上下缘止点，分离两者间隙后，借助球探、神经剥离器进行最终的有效分离，解除粘连，再咬除黄韧带，可避免硬膜囊撕裂或长时间牵拉。椎间隙处理时，使用有弯度的髓核钳与刮匙去除对侧椎间盘组织，避免残余的髓核组织挤压对侧神经根形成神经压迫症状[17]。患者体位需悬空腹部，减轻椎管内静脉丛压力，减少术中出血，并及时止血。在行潜行减压时避免过度牵引神经根与硬膜囊，减少损伤静脉丛，使用双极电凝止血，若渗血较多使用脑棉片填塞止血。

综上所述，采用改良 PLIF 治疗 RLDH 的临床疗效良好，腰腿疼痛及脊柱功能明显改善，而 BMI 与临床手术指标可能是危险因素。