颈椎前路融合手术隐性失血量的影响因素分析

杨嘉飞 尚显文

颈椎间盘退变是导致神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病最常见的原因，并且严重影响人们的生活质量。自 20 世纪中期以来，前路颈椎间盘切除减压植骨融合术 (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF) 已成为颈椎间盘退变患者手术治疗的“金标准”[1]。在 ACDF 中，术者往往观察到术中出血量较少，但是术后的血红蛋白下降较严重，其严重程度与术中出血量明显不符。表明 ACDF 不但存在显性出血，还存在隐性失血 (hidden blood los s，HBL)。在既往的文献中报道，脊柱手术的隐性失血量可达451～600 ml[2-3]。然而，目前对于 ACDF 患者的隐性失血量研究报道较少。本研究对我院 2013 年 1 月至2017 年 12 月所有病例中符合标准的 47 例行 AC DF患者进行回顾性分析，计算隐性失血量，分析讨论ACDF 隐性失血量发生机制及其危险因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 患者第一诊断符合神经根型颈

椎病或脊髓型颈椎病，保守治疗 3 个月后无明显改善；(2) 术前的手术方案由同一专家组参与制订。

2.排除标准：(1) 颈椎骨折、畸形、感染或肿瘤；(2) 既往颈椎手术史；(3) 凝血功能异常；(4)术中及术后各种原因失血量＞1.5 L；(5) 围手术期出现严重并发症；(6) 手术前后服用抗凝药物；(7)24 h 补液总量 ≤ 2000 ml；(8) 病例资料不全。

二、术后措施

(1) 手术当天 24 h 补液量 ≤ 2000 ml，术后第 1 天开始以流质饮食为主，每日静脉补液量＜500 ml；(2) 术后第 1 天开始以下肢静脉泵而不是以抗凝药物防止下肢深静脉血栓；(3) 所有病例在术后 2～3 天拔除引流管，拔除标准为日引流量＜50 ml。并于术后第 3 天复查血常规。

三、数据收集

1.术前数据统计：性别，年龄，身高，体重，术前红细胞压积 (H ct)、血红蛋白，体质量指数(body mass index，BMI)。

2.术中数据统计：统计吸引器瓶中的液体总量，冲洗液含量，纱布上的血液总和以及术中自体血回输量和术中输血量。

3.术后数据统计：术后第 1 天及第 3 天复查血常规，记录 Hct，统计术后负压引流瓶中液体量 (考虑颈椎前路手术敷料上渗出较少，因此忽略不计)及术后输血量。

四、隐性失血量的计算

1.根据 Nadler 等的公式可以计算出患者的血容量 (predicted blood volume，PBV)[1]：

PBV＝k1×h3＋k2×w＋k3

其中：h 为身高 (单位 m)，w 为体重 (单位kg)；男性 k1＝0.13669，k2＝0.103219，k3＝0.16041；女性 k1＝0.13561，k2＝0.103308，k3＝0.11833。

2.通过 Gross 方程[2]来计算总的失血量：

总丢失量＝人体血液总量×(Hct术前－Hct术后) /Hct平均

术前 Hct 是手术前最近一次血常规的结果，术后 Hct 是术后第 2 天或者第 3 天血常规结果，由于术后第 2～3 天血管内外的液体移动停止，血流动力学趋于稳定[3]，因此 Hct 达到稳定状态。平均 Hct 是指术前与术后 Hct 的平均值。

最后根据 Sehat 的公式[3]：

HBL＝总失血量－显性丢失量

若患者期间有输血，则公式改为：HBL＝总失血量－显性丢失量＋输血量。

五、统计学处理

结 果

从表1、2 可见，ACDF 围手术期总失血量波动在 340～750 ml，平均 542 ml，HBL 为 375 ml，占总量的 69.1%。年龄、有无慢性合并症、性别、年龄及体重指数在 ACDF 隐性失血量方面差异无统计学意义，而多个节段手术及较长的手术时间则在ACDF 隐性失血量方面差异有统计学意义。

表1 患者一般资料及手术相关资料Tab.1 Patient data and surgery related information

表2 ACDF 隐性失血危险因素的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of risk factors for hidden blood loss in ACDF surgery

讨 论

外科医生在决定患者是否需要输血时，需考虑许多因素，如贫血情况、心肺代偿功能、年龄等。然而，对于外科医生而言，手术失血量的评估是其中最重要因素之一。1990 年研究已证实，不管术前血红蛋白含量高低，若患者术中出血量超过500 ml，就会加大术后死亡率[4]。当前笔者研究得出的结论总失血量为 (542±207) ml，明显大于择期手术失血量的安全界限，而其中显性失血量 (191±169) ml，若单纯从显性失血量去评价患者出血情况可能对患者的病情造成延误。Wen 等[5]通过对 107例行颈椎前路融合手术的患者进行统计，得出总失血量约 (542±207) ml，与笔者的结果相一致。

此研究还表明，颈椎间盘退变行 ACDF，隐性失血量约 375 ml。Smorgick 等[2]发现后路脊柱融合手术中 HBL 约为 600 ml，其中初次手术 HBL 约占42%，翻修手术约占 39%，这比大多数外科医生得出的 HBL 结果要高。Ju 等[3]在前路腰椎椎体间融合手术中报告了 451 ml HBL。而在笔者的研究中，HBL 为 375 ml，显著低于 Smorgick 等和 Ju 等的发现。造成该现象的原因有很多，目前主要考虑：(1)腰椎后路手术需要咬除棘突，切除椎板，刮除上下终板，导致骨面的渗血量较多；(2) 腰椎椎间孔进行减压时附近静脉窦丰富导致大量渗血；(3) Ju 等行腰椎前路手术时，由于未放置引流管，更多的出血渗入软组织和无效腔；(4) Smorgick 等和 Ju 等的腰椎手术以翻修及肿瘤为主，增加失血量[6]。对于颈椎前路手术，考虑到有颈部血肿导致阻塞可能危及生命的风险，目前许多脊柱科医生仍采用术后引流管引流[7]。对于术后引流方式，目前主要以负压吸引及普通吸引两种方式，相关研究表明不同引流装置对于术后隐性及显性失血量的影响无统计学差异[8]。

研究还发现了 2 个独立的风险因素：手术节段和手术时间。Ju 等[3]和 Wen 等[9]在腰椎椎体间融合手术中均证实了手术时间是影响 HBL 的独立危险因素，而手术时间的延长往往表明手术难度较大，术中出血较多。而 Wen 等[9]的研究表明融合节段超过3 个为独立危险因素。而额外的融合将会导致手术时间的延长、出血的增多，并且进一步增加潜在的组织间隙。如何更好地评价多节段的融合 HBL，仍需大样本数据的支持。

目前 HBL 在临床上较易被忽视，尤其是颈椎前路手术治疗者，由于术中出血量较少，理所当然认为出血较少。研究证实，脊柱手术后，发生 HBL 者较易导致 Hct 降低，即使采取自体血回输也不能满足自身循环需求。综上所述，手术节段及手术时间是 ACDF HBL 的独立危险因素，并且总出血量超过500 ml，这严重影响患者预后，因此需加强围手术期的管理，减少患者的并发症的发病率及死亡率。

本研究亦有不足之处：(1) 本研究样本量较少且为一人主刀手术，易发生偏倚，如能增加样本量和参与多中心的流行病学调查，则会减少误差；(2) 本研究采取的 Hct 值均为术后第 1 天及第 3 天，缺乏术后 Hct 连续性改变，并且另外文献报道，大多数患者的血红蛋白水平在关节置换术后第 7 天开始下降然后增加[10]。因此需要设计前瞻性试验，进一步探究 Hct 改变的发生机制；(3) 本研究 HBL 占总失血量比例较其他作者[2-3,5,9]高，考虑为回顾性分析，对术中真实出血量存在误差，因此设计前瞻性随机对照研究，详细记录术中出血量并进一步探索HBL 的发生机制，探寻减少 HBL 的方法。