下颈椎骨折并单侧关节突交锁的前路手术技术及近期疗效

梁卫东 任周梁 盛军 徐韬 盛伟斌

对于下颈椎骨折脱位的治疗方案，手术入路选择虽然存在争议，但其共同目标是尽早行有效的脊髓减压，即刻恢复脊柱序列，重建脊柱生物学稳定，恢复椎间高度和生理曲度等。其受伤机制一般认为屈曲暴力使椎体骨折、纤维环及椎间盘损伤、小关节囊撕裂、上下关节突分离移位，如暴力继续，上位椎体及下关节突向前移动，越过下位椎体的上关节突，同时颈肌收缩形成纵向应力，形成双侧小关节突交锁，而单侧小关节突交锁的机制更为复杂，由屈曲加旋转暴力所致。针对下颈椎骨折并单侧关节突交锁患者的术式选择，能否一期前路完成减压、复位？本研究回顾性分析 2012 年 1 月至2015 年 12 月，我院手术治疗的 30 例下颈椎骨折并单侧关节突交锁患者的临床资料，对其手术技术及疗效进行分析。现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 骨折节段 C3～7；(2) 符合单侧关节突交锁标准 (图1)；(3) 无明显手术禁忌。

2.排除标准：(1) 病理性骨折脱位；(2) 双侧关节突交锁；(3) 合并颅脑损伤、胸部及心肺功能障碍等手术禁忌。

二、一般资料

本组共纳入 30 例，其中男 22 例，女 8 例；年龄 16～53 岁，平均 32.2 岁。致伤原因：交通伤13 例，高处坠落伤 10 例，重物压砸伤 7 例。受伤至入院时间 1 h 至 5 天，平均 2.9 天。入院后如无禁忌，立即给予完善颈椎 X 线、颈椎 CT 平扫＋三维重建、颈椎 MRI 检查，进一步明确骨折脱位、脊髓受压及神经功能障碍情况。骨折脱位部位：C5～613 例，C6～711 例，C3～44 例，C4～52 例。Frankel 分级：A 级 1 例，B 级 2 例，C 级 7 例，D 级 12 例，E 级 8 例。

三、手术方法

入院后给予积极术前准备，对症抗炎、脱水、营养神经对症治疗。考虑脊髓损伤水肿平面上升致自主呼吸困难者，术前给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，术后待病情平稳后给予拔管或气管切开对症支持治疗。

手术均为全身麻醉，患者取仰卧位，麻醉生效后给予安置颅骨牵引和神经电生理监测，颈后给予放置中立 / 轻度过伸体位垫，颅骨牵引常规 2～4 kg维持牵引。以骨折脱位节段为手术中心，取左侧颈部横向切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，沿血管鞘与食管鞘之间进入，暴露椎间隙，一般情况下，可根据前纵韧带受损 / 断离情况判别损伤椎间隙 (若判断不准，可经 C 型臂 X 线机透视定位，顺便了解复位情况)，用椎体间撑开器临时撑开椎间隙，刮除损伤椎间盘及相邻两椎体的终板，探查椎管减压彻底后。此时，在神经电生理监测情况下，可临时拆除撑开器，首先手法行颅骨牵引＋屈曲＋旋转 (由关节突交锁侧向正常侧旋转)；如出现不能复位，在牵引屈曲时，由术者向脱位节段椎体腹侧施力，抑或使用骨剥经脱位节段椎间隙撬拨进行复位。透视证实脱位椎体复位及减压满意后，椎间融合器椎间支撑，然后完成前路钉板固定。透视证实颈椎序列恢复、内固定满意后，冲洗止血，逐层缝合并关闭切口。

术后处理：术后预防性使用抗生素 24～48 h，脊髓损伤美国脊柱损伤协会 (American s pinal injury association，ASIA) 分级 C 级以上患者给予甲基泼尼松龙 80 mg，每天 1 次，持续 3～5 天并减量、改善循环、脱水及神经营养等药物对症治疗；加强呼吸道管理；术后 2～3 天颈托保护下，由卧位渐坐立或搀扶下床活动，神经功能障碍患者同时积极行床边针灸、理疗等康复锻炼。出院后颈托保护 4～6 个月，术后 1、3、6、12 个月随访术区影像学检查。

图1 单侧关节突绞索 CT 三维重建Fig.1 Three-dimensional reconstruction of cervical vertebra fracture with unilateral facet joint dislocation

四、随访和功能评价

术后观察手术切口愈合情况，吞咽和发声情况有无异常。出院后 1～3 个月及末次随访观察神经功能恢复情况，评判标准使用 ASIA 神经功能分级。复查 X 线片了解复位维持情况、椎间高度保持此情况及内固定稳定情况。术后 3～6 个月 CT 重建评估融合情况，椎间隙无透亮带并见有连续骨质则判断为融合。

结 果

术后随访 10～24 个月，平均 (15±7.3) 个月。所有患者未发生颈髓、大血管、气管或食管意外损伤等术中并发症。术中出血量 20～110 ml，平均 (55.2±13.4) ml。手术时间 45～100 min，平均(60.1±14.6) min。术后分别于 1 个月、3 个月及12 个月复查颈椎正侧位 X 线片及 CT。按 Frankel分级：术前 A 级 1 例，B 级 2 例，C 级 7 例，D 级12 例，E 级 8 例；术后神经功能 A 级 1 例无改善，其余 21 例均 1～2 级提高。末次随访显示所有植骨融合，内固定位置良好，未发现内固定断裂、松动、脱出等并发症。典型病例见图2。

图2 患者，男，32 岁，高处坠落伤致 C6～7 骨折并单侧关节突交锁，术前 Frankel 分级 C 级 a：术前 X 线片；b：术后即刻 X 线片；c：术后 1 个月 X 线片；d：术后 1 年 X 线片；术后 6 个月 Frankel 分级 E 级Fig.2 Male, 32-year-old, C6-7 fracture and locked-facet caused by high falling injury.Preoperative Frankel classification ranked grade C a:Preoperative radiograph; b: Immediate postoperative radiograph; c: Radiograph 1 month postoperatively; d: Radiograph 1 year postoperatively;Frankel classification ranked grade E 6 months postoperatively

讨 论

一、下颈椎骨折手术方法的选择

为患者创造恢复条件，发现并尽早手术减压复位、重建稳定对有神经功能症状的年轻患者恢复意义较大。然而，目前针对下颈椎骨折患者治疗方法仍存在争议，Bradley 等[1]和 Boakye 等[2]报道了应用 Halo-vest 支架撑开复位，固定牢靠、复位率高；联合单纯前路减压植骨钛板内固定损伤小、并发症少，只要严格掌握适应证，绝大部分患者都能获得满意疗效。Brodke 等[3]的随机前瞻性研究显示，在排除了需经特定入路行减压或复位固定的患者后，前后路手术组的疗效相似。

因此，目前手术方式尚无共识，主要根据骨折脱位的类型、部位及椎管受侵犯的程度，同时也取决于医师的技术及其治疗倾向。对于颈椎骨折脱位患者，多数术者报道了前路手术的优点[3-8]：(1) 前路手术采用平卧位，体位变化少，可减少继发性脊髓损伤可能；(2) 前路手术不但可直接解除脊髓腹侧压迫，还能同时行植骨融合，可以即刻稳定骨折颈椎节段；(3) 前路手术可有效恢复颈椎节段的高度，恢复颈椎的正常序列及正常的椎间高度和生理曲度，可以恢复颈椎管的有效容量，能有效减少术后邻近节段的继发性退变；(4) 前路手术入路简单、创伤小、出血少，术后恢复快，接骨板固定后重建、稳定颈椎，利于患者早期康复训练。因此，笔者针对下颈椎骨折并单侧关节突交锁患者，结合手术团队颈椎前路熟练的手术技术为基础，严格按照骨折节段 C3～7，单侧关节突交锁标准纳入；排除标准：病理性骨折脱位，双侧关节突交锁，合并颅脑损伤、胸部及心肺功能障碍等手术禁忌。

二、下颈椎骨折并单侧关节突交锁一期前路手术方法

本组 30 例术中均给予安置颅骨牵引和神经电生理监测，常规透视机协助定位，使用椎体间撑开器临时撑开椎间隙，彻底减压后在神经电生理监测情况下，由台下协助行颅骨牵引＋屈曲＋旋转 (由关节突交锁侧向正常侧旋转)；若出现不能复位，在牵引屈曲时，由术者向脱位节段椎体腹侧施力，或者使用骨剥经脱位节段椎间隙撬拨进行复位 (近关节突交锁侧)。透视证实脱位椎体复位及减压满意后，椎间融合器 / 植骨椎间支撑，然后完成前路钉板固定。透视证实颈椎序列恢复、内固定满意后完成手术。无一例出现不能复位需行其它术式协助，术后并无出现脊髓神经功能加重等严重手术并发症 (图3)。

图3 a：骨剥撬拨复位示意图；b：术中术者手法复位示意图Fig.3 a: Poking reset; b: Intraoperative manual reduction

三、下颈椎骨折并单侧关节突交锁一期前路手术疗效

本组 30 例均未发生颈髓、大血管、气管或食管意外损伤等术中严重并发症。术中出血量 20～110 ml，平均 (55.2±13.4) m l。手术时间 45～100 min，平均 (60.1±14.6) min。术后分别于 1 个月、3 个月及 12 个月复查颈椎正侧位 X 线片及CT。按 Frankel 分级：术前 A 级 1 例，B 级 2 例，C 级 7 例，D 级 12 例，E 级 8 例；术后神经功能A 级 1 例无改善，其余 21 例均 1～2 级提高。末次随访显示所有植骨融合，内固定位置良好，未发现内固定断裂、松动、脱出等并发症。

Ghisolli 等[9]在回顾性研究中也提倡早期手术干预，认为急性颈脊髓损伤患者在伤后 72 h 内行减压稳定手术可促进神经功能的恢复，还可减少相应的并发症。有学者认为颅骨牵引需要注意的是，快速复位法牵引过程中须密切观察生命指征及神经功能变化，严防过度牵拉造成脊髓牵拉性损伤，采用神经电生理监护可提前预警[10-13]。笔者认为，本组病例的研究对象首先限制为下颈椎单节段新鲜骨折，避免了陈旧性骨折牵引困难等问题；预先行前路损伤椎间盘 / 骨折块减压，保证了脱位节段牵引过程中脊髓的避让空间，针对单侧关节突交锁的同水平交锁侧向健侧旋转，术中肌电检测下并未发现脊髓过度牵拉所出现的进一步损伤迹象，本组患者通过减压后的颅骨牵引及手法复位，将合并单侧关节突交锁的下颈椎骨折病例转变为传统的颈椎前路术式，从而大大降低了手术难度及联合后路手术的必要性，以及再次手术的一系列并发症等问题。

综上所述，一期前路减压、颅骨牵引手法 /撬拨复位、植骨融合内固定术式，是安全可靠的治疗下颈椎骨折并单侧关节突交锁脱位的方法，值得临床推广。本研究不足为纳入研究数量较少，因此，笔者认为严格手术适应证，进一步扩大研究数量，更好地总结发现此术式治疗下颈椎骨折的临床疗效。