儿童长骨非骨化性纤维瘤的诊疗与康复

张龙 彭明惺

非骨化性纤维瘤 (non-ossifying fibroma，NOF) 的发病率较低，据报道约占原发骨肿瘤 1% 左右，加之对其属性认识不足，容易误诊误治，不少学者提出其并非真性肿瘤，应为瘤样病损，按最新第四版WHO 骨肿瘤分类中已明确提出 NOF 是一种良性真性肿瘤。我院小儿外科 2006 年 8 月至 2017 年 10 月收治 26 例长骨干骺端 NOF 患儿，结合国内外最新文献，从诊断、治疗、康复预后作回顾性报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 年龄＜20 岁；(2) 临床第一诊断为 NOF。

2.排除标准：(1) 随访时间＜6 个月；(2) 家属或患儿不接受康复指导及训练。

二、一般资料

本组共纳入 26 例，其中男 18 例，女 8 例。年龄 1 岁 1 个月至 15 岁。单发病灶 23 例，多发病灶3 例，其中 2 例为 Jaffe-Campanacci Syndrome。全部病例均受累于四肢长骨干骺部，23 例单病灶中，胫骨 11 例，股骨 8 例，腓骨 2 例，肱骨 2 例。3 例多发病灶部位也在胫骨、股骨、腓骨和肱骨。

三、临床表现

21 例无明显症状或体征，其中 9 例因体检或外伤做 X 线检查意外发现病灶就诊，12 例因患肢不适、隐痛或局部肿胀感或扪及可疑包块就诊。其他 5 例因外伤致局部疼痛伴不同程度的患肢功能受限，经 X 线片发现 3 例不全病理骨折，2 例完全性病理骨折。就诊时的病程差异较大，从数小时至5 年不等。

四、影像学表现

26 例均接受 X 线检查，检查显示：病灶位于长骨干骺端，呈偏心性、溶骨性、透明影，沿骨干长轴分布，皮质骨变薄伴硬化缘，有的边缘呈扇贝状，病灶可局限于骨皮质内，有的扩散到骨髓腔。14 例做 CT 检查，除反映上述 X 线片表现外，能更清楚地判断病灶内密度 (CT 值) 以及骨性分隔。1 例MRI 检查发现病灶区 T1加权呈明显低信号，T2加权为高信号 (图1)。

图1 a：MRI T1 低信号；b：MRI T2 高信号Fig.1 a: MRI T1 low signals; b:MRI T2 high signals

五、治疗方法

10 例为单纯病灶清除术，6 例为病灶清除加人工骨植骨术，1 例为病灶清除加同种异体骨植骨术(本院同种异体骨库提供)，7 例为在病灶清除基础上加自体骨或人工骨植骨，外加弹性髓内针或接骨板螺钉内固定术，其余 2 例保守治疗持续动态观察中。

六、康复指导

所有患儿均进行了康复宣教和训练指导，包括健侧肢体的关节活动及力量维持训练，患侧肢体术后早期的体位摆放，后期关节活动度改善、力量增强训练、重心转移和步行功能训练，以及避免过度剧烈活动等注意事项。

结 果

24 例经临床、影像、病理证实为 NOF，其中22 例得到随访，随访时间 6～72 个月，2 例在术后6 个月复诊时发生伤口愈合不良，即取出内固定，经在当地医院规律换药后伤口愈合良好，1 例术后2 年复诊时仍主诉在体育运动后偶感不适，复查 X线片未见异常，病灶处已骨性愈合，遂向家属及患儿强调避免剧烈运动的重要性，其余 19 例均愈合良好，肢体运动功能 (包括关节活动度、肌力、下肢负重能力) 与健侧相比无明显差异。另外 2 例根据临床特点及典型的 X 线片确诊为本病，其中 1 例腓骨受累患儿，观察期间，病灶自然退变，消失自愈。另外 1 例至今无症状仍在继续观察中。

讨 论

一、NOF 与干骺端纤维皮质缺损 (metaphyseal fibrous cortical defect，MFD) 的相关性及属性探讨

对于 NOF 与 M FD 的相关性及属性问题，过去争论甚多。有学者提出这是两个独立的病种，根据影像学改变可分为皮质型与髓质型。近年来随着临床，病理认识的深入，更多学者认为这是同一个病种，只是病灶大小不同，或是进展到不同阶段的临床表现。尤其最新版 WHO (第 4 版) 骨肿瘤与软组织肿瘤分类中已明确提出：NOF 与 MFD 同属良性真性肿瘤[1]。当肿瘤局限于长骨骨皮质时可命名为MFD，当扩展到髓腔时可命名为 NOF。但对于影像学难以判断的非典型病例，可同时记录两个命名或只用其中一个，这些均被临床医师所认同。

二、NOF 的诊断

NOF 好发于 20 岁以下儿童及青少年。典型 X线片表现为：长骨干骺端偏心性、溶骨性透明影，沿骨干长轴分布，皮质变薄伴硬化缘，病灶可局限于骨皮质内，也可扩展到骨髓腔。总之凭借典型好发年龄、部位及上述 X 线表现即可确诊[1-3]。但对于X 线表现不典型或显影不清楚者，不能排除其它病损的案例，应行 CT、MRI 及病理检查才能确诊[4-5]。

三、Jaffe-Campanacci Syndrome 的诊断

1958 年 Jaff 首先报道 1 例伴有牛奶咖啡斑和腋下雀斑的多发性 NOF，以后 Campanacci 也发现了相同病例，1982 年 Mirra 等将其正式命名为 Jaffe-Campanacci Syndrome：是在多发性 MFD / NOF 基础上，同时伴发皮肤损害 (牛奶咖啡斑) 的症候群[8]，此综合征被视为 NOF 的另一种表现形式，或多种疾病的一系列表现，或是 I 型神经纤维瘤，目前尚无定论。此综合征临床上少见，多数病例预后较好，除非病理骨折有碍负重功能时，才需要手术介入[6]。但少数病例会伴有智力发育迟缓，视力障碍，偶见大动脉狭窄，导致心功能损害，严重者危及生命，应高度警惕，力争尽早做出判断和相应处理[7]。

四、鉴别诊断

1.良性纤维组织细胞瘤 (benign fibrous histiocytoma of bone，BFH)：与 NOF 相比，相同点是：两者同属于纤维组织源性良性肿瘤，从病理组织学角度观察，无论肉眼观察或镜下组织学观察与 NOF 完全无区别。其临床表现无论症状或体征，两者也均无特异性。X 线片均为偏心性、溶骨性、膨胀性透明影，可位于骨皮质内，也可扩展到骨髓腔。不同点是发病年龄、部位、治疗及预后上都存在差别[9]。BFH 好发年龄比较大，大多＞20 岁，受累部位仅有 40% 左右在长骨，也可在髂骨、肋骨或颌骨等，如长骨受累也在非干骺部的骨干部。而 NOF 几乎只受累于长骨，且好发于长骨干骺端而非骨干部，偶见头面骨如颌骨等。尽管两者同属良性骨肿瘤，但BFH 有术后复发，甚至恶变及肺转移报告，没有自限自愈的报告。因而治疗原则上应抱积极态度，一旦确诊应行彻底病灶清除及病灶重建手术，不宜等待观察。

2.骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone，GCT)：其组织成分与 NOF 相似之处即两者均有多核巨细胞分布，也好发于四肢长骨，X 线表现为偏心性、溶骨性、肥皂泡沫样透明影。不同的是：GCT 好发于 20～40 岁的青壮年，受累部位为骨骺已闭合的骨端。其生物学行为呈恶性倾向，局部复发较多见，一旦确诊因立即手术，彻底清除病灶。

3.骨囊肿 (simple bone cyst，SBC)：通常无临床症状，好发于儿童及青少年，常受累于长骨干骺部，X 线片显示为溶骨性透明影，这些表现与 NOF很相似。本组术前 1 例被误诊为 SBC (图2)，术中发现左胫骨近端见不规则病灶，大小约 4.2 cm×3.0 cm×2.5 cm，内见黄色肉芽样肿瘤组织，边缘骨质硬化，胫骨皮质菲薄，厚度＜1 cm，凿开病灶内见黄褐色囊液流出，术后经病理检查证实为 NOF伴陈旧性出血，血肿机化及囊性变 (图3)。不同的是 SBC 病灶多为中心性、溶骨性及轻度膨胀性透明影，凭此特点易于本病区别，要注意少数囊肿内骨嵴形成导致多囊性透明影时易与本病误诊。

4.动脉瘤样骨囊肿 (aneurysmal bone cyst，ABC)：好发于儿童及青少年，20 岁以下多见，可发生于任何骨骼上，如长骨、扁骨、脊柱等，典型的长骨病变好发于长骨骨干及干骺部交界处，影像学上表现为偏心性、膨胀性、多房性透明样。以上表现与NOF 很相似。不同的是 ABC 局部病变可能来自因血液循环障碍导致静脉压升高后局部出血性损害，CT检查病灶 CT 值较低为液体样密度。MRI 检查更可见多房性液平段，对鉴别诊断有重要意义。还要注意的是 ABC 可以原发单一病灶存在，也可继发或伴发于包括 NOF 在内其它肿瘤病灶中，此时只有通过手术探查，病理检查才能判断[10-11]。

五、治疗、康复及预后

就治疗而言，多数学者不主张一旦确诊立即手术清除病灶[1,3]。当 NOF 病变范围较小，局限于3 cm 直径以内，未扩展到骨髓腔，即病变病损仅限于骨皮质区域，且无临床症状者，仅需随访观察，这种病例自然消退的可能性大，不宜立即手术治疗。当病灶已扩展到骨髓腔内时，无临床症状者也可继续随访观察，虽自然消退可能性较小，但不能完全排除自然消退的可能，如本组 1 例累及腓骨髓腔内的病灶在随访至第 17 个月时开始自然消退，随访 3 年后病灶完全消失自愈。此外，当病变进入髓腔继续扩大至其骨干直径超过 50% 时，骨折风险增加，甚至发生不全骨折，出现临床症状和体征时可行病灶清除活检及植骨术。若同时伴发病理骨折，尤其是完全骨折或反复不全骨折导致负重力线不稳定的病例，则无自然消退的可能，需要进行彻底病灶清除，开放复位植骨内固定术 (髓内针、接骨板螺钉)，但对于无并发症的 NOF 不应进行此种手术。还有的病例因病灶好发部位及影像学特点均不典型以致不能确诊本病时，应行手术活检或活检加病灶清除术以帮助诊断。而本组 24 例手术患儿中，7 例出现明显并发症：5 例累及下肢股骨或胫骨，其中 3 例为不完全病理骨折，2 例为完全病理骨折，患儿就诊时均有不同程度的疼痛、关节活动受限及下肢跛行症状。其余 2 例累及肱骨近端，患儿上臂伴有轻度疼痛；影像学显示病灶范围已超过骨干直径的 50%。Sakamoto 等[12]发现，发生在肱骨及桡骨上的 NOF 倾向于有更多侵袭性生长的生物学特征，更易侵犯骨髓腔及骨皮质造成病理性骨折。因此，所有患儿均被迫进行了较为复杂的内固定手术。其余 10 例因临床症状、影像特点不典型，部分显影不清楚，存在鉴别诊断问题，因而进行了以活检为主的活检病灶部分或全部清除术。剩下 7 例多数因病灶较大已进入髓腔，局部疼痛肿胀疑有伴发病，个别病例家属强烈要求手术治疗与病理诊断，即进行了病灶清除活检及同种异体骨或人工骨植骨术。日本学者报道，可使用磷酸钙类 (calcium phosphate cement，CPC) 人工骨植入填补病灶清除后的骨缺损空间，经平均 79 个月随访，CPC 与周围宿骨相容性好，所有 33 例病例均无重吸收现象[13]。

图2 a：左胫腓骨正位 X 线片；b：左胫腓骨侧位 X 线片Fig.2 a: AP X-ray image of the left tibia and fibular; b: Lateral X-ray images of the left tibia and fibular

图3 镜下见梭形细胞成漩涡状排列，局部可见灶状的泡沫样组织细胞，部分区域囊性变 (HE × 10)Fig.3 Spindle cells arranged in a spiral shape, and foam-like tissue cells were partially visible in the cavity, coupled with cystic changes(HE × 10)

近年来，随着临床、病理认识的深入，尤其新版 WHO 骨肿瘤分类中已明确提出：NOF 本质上是良性真性肿瘤，预后良好，有自然退变，消散自愈的属性。2 例个案报告持不同意见[14-15]：1 例为37 岁男性，因右大腿隐痛不适 1 个月，经过 X 线片检查后初步诊断为 NOF，后行病灶清除活检加髂骨植骨术，病理检查结果符合 NOF。1 年后病情复发，X 线片显示右股骨上段骨皮质广泛破坏，溶骨坏死，周围软组织肿胀影，临床诊断为右股骨上段肿瘤 (恶性)，之后行髋关节活检加离断术，术后病检为右股骨上段 NOF 恶变。另 1 例为 45 岁男性，因左股骨远端发生病理性骨折，入院手术后，病灶处病理检查报告为高分化梭形细胞肉瘤，此患者在10 年前即 35 岁时经临床及 X 线片诊断为 NOF，这次骨折部位来自同一部位，因而作者推断本病例的恶性肿瘤来自良性的 NOF 病灶，但是否为 NOF 恶变所致或是在原病灶处伴发另一种肿瘤并无定论。尽管上述 2 例罕见个案并不能推翻 NOF 预后良好的结论，但至少充分说明，对于 NOF 进行长期动态观察的必要性。

另一方面，病理骨折是 NOF 相对常见的并发症，有作者报道，尽管骨折发生的年龄范围较为广泛，但发生骨折风险的几率与不同年龄阶段有明显差异，10～20 岁期间是发生骨折风险的高峰时期[16]。年龄＜10 岁或＞20 岁骨折几率大为下降。因此，10～20 岁的年龄阶段是了解病理骨折最必要的随访期，能及时发现病理骨折并作相应处理，同时此阶段为青春发育期，要注重患儿生理与心理的健康情况。王媛等[17]针对骨肿瘤患者手术后症状困扰及生活质量情况进行了调查，发现影响骨肿瘤患者症状困扰的因素有年龄、受教育程度、手术方式和疾病阶段等，其中年龄对症状困扰的影响表现为年龄越小，患者术后症状困扰水平越高。因此，对于已发生病理骨折或病理骨折术后的患儿，早期要进行健康宣教与指导，使患儿能清楚认识自己所患疾病的自然进程，建立战胜疾病的自信心。还要对患儿进行基本的康复训练[18]，包括健侧肢体的功能维持和受累肢体的功能恢复及增强训练，同时也应对患儿及家长交代在该年龄段的注意事项，包括后期定期随访、避免剧烈活动以及减少发生病理骨折的相关诱因等。总之，儿童长骨 NOF 的预后较为良好，但仍然要关注疾病本身对处于生长发育期患儿身心方面的影响，临床医生、康复治疗师和护士以及家长要从不同角度帮助患儿达到身心功能的最大恢复，促进患儿更快、更好地融入家庭、学校与社会。