后路经皮脊柱内镜治疗局限性腰椎黄韧带钙化症的临床研究

张智 郑佳状 刘元彬 陈宇 汪凡栋 廖伟 宋昭君

脊柱韧带钙化多发生于后纵韧带和黄韧带，并且是导致椎管狭窄、脊髓、神经受压的重要原因，常见于颈椎、胸椎。腰椎黄韧带钙化并引起临床症状的病例较少见，腰椎黄韧带钙化伴椎管狭窄约占腰椎退变性疾病的 8.6%[1]。对于伴有神经症状的腰椎黄韧带钙化需行黄韧带钙化组织切除减压，常用手术方式为后路椎板切除减压，对于部分病例往往需要辅助内固定装置重建脊柱稳定性。但传统手术方式创伤较大，对肌肉组织及正常脊柱结构破坏较大，术后发生腰背僵硬等并发症较多[2-3]。目前脊柱内镜技术在脊柱外科中的使用越来越广泛，随着技术的发展进步其手术指征也逐渐拓展[4-6]。我科从2013 年 6 月至 2017 年 11 月使用经皮脊柱内镜联合动力系统治疗 12 例腰椎黄韧带钙化症患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 患者下肢疼痛、麻木、无力等症状明显，经严格正规保守治疗效果不佳；(2)术前腰椎影像学检查有明确的黄韧带钙化，且黄韧带钙化局限于单节段单侧；(3) 症状、体征定位与影像学检查定位节段相符；(4) 无节段性腰椎不稳；(5) 无局部感染及肿瘤病灶存在；(6) 无其它基础疾病无法耐受手术者。

2.排除标准：(1) 多节段腰椎黄韧带钙化症(≥ 2 节段)；(2) 黄韧带钙化合并有后纵韧带骨化；(3) L1椎平面以上腰椎黄韧带钙化症。

二、一般资料

本研究共纳入 12 例，其中男 5 例，女 7 例，年龄 42～75 岁，平均 62.5 岁，L3～4节段 3 例，L4～5节段 6 例，L5～S1节段 3 例。

三、手术方法

所有 12 例均采用全麻俯卧位，术前常规 C 型臂 X 线机定位，常规消毒铺巾，沿定位点做长约7 mm 纵向行手术切口，深至腰背筋膜层，放置工作通道，再次 C 型臂 X 线机定位，射频电极清理黄韧带浅层软组织，蓝钳切除浅层黄韧带，探查钙化黄韧带，镜下磨钻分次打磨，神经剥离器分离钙化黄韧带与硬膜囊及神经根，最后切除钙化黄韧带。针对位于椎板内缘及小关节内缘的钙化黄韧带，需打磨部分椎板及关节突内缘以便显露钙化组织。

四、疗效评价

采用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue s cale，VAS) 及 MacNab 分级评价临床疗效，VAS 评分标准：0～10 分，0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍。MacNab 分级，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

结 果

本组 12 例手术按计划完成，手术时间 50～90 min，平均 65 min，术中出血 20～40 ml，平均30 ml。术中硬膜破裂 1 例，术后无脑脊液漏发生，无神经根损伤发生。术后随访 12～24 个月，平均18 个月。患者腿痛 VAS 评分由术前 (7.25±2.09)分下降至术后即刻 (2.61±0.83) 分，MacNab 分级：优 9 例，良 2 例，可 1 例。优良率 91.7%。典型病例见图1。

图1 患者，男，63 岁，诊断为 L4～5 黄韧带钙化伴椎管狭窄 a～b：术前腰 L4～5 左侧黄韧带钙化伴椎管狭窄；c～d：行后路经皮内镜减压术后Fig.1 Male, 63 years old, L4-5 calcification of the ligamentum flavum with spinal stenosis a - b: Preoperative L4-5 left calcification of the ligamentum flavum with spinal stenosis; c - d: Postoperative posterior percutaneous spine endoscopy decompression

讨 论

黄韧带由坚韧的弹力纤维组织组成，上方附着于上椎板前下缘，向外延伸至下关节突和横突根部，下方附着于下椎板后上缘及上关节突前上缘的关节囊。黄韧带由内外两层构成，内侧部位于椎板之间，参与构成中央椎管的后壁和后外侧壁，外侧部向外延伸融合于小关节囊前份，参与组成中央椎管侧壁、侧隐窝和椎间孔的后壁[7]。黄韧带钙化除了造成椎管骨性狭窄，引起脊髓神经受压，还可以导致侧隐窝及椎间孔狭窄。黄韧带钙化常与椎间盘及小关节退变同时存在，因此，一旦合并出现黄韧带钙化，患者的临床症状往往较重，间歇性跛行等临床表现典型。

黄韧带钙化常见于颈、胸椎，腰椎黄韧带钙化较少见，到目前为止其病因尚不明确，但多认为腰椎黄韧带钙化与腰椎退变致局部生物力学改变，造成局部黄韧带组织反复损伤与修复，促使弹性纤维向胶原转化，并且与多种成骨因子表达增高有关[8]。病理学可见弹力纤维萎缩断裂、纤维间黏液性变和透明样变、钙质沉着及骨结构形成、韧带内脂肪浸润和小囊肿形成等，可能与退性行变、外伤、椎间小关节增生或代谢异常等因素有关[9]。有学者对黄韧带钙化研究显示钙质沉着物为韧带内双羟基焦磷钙结晶体，在偏光显微镜下呈特异性双折射，并认为发病可能与甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进及含铁血黄素沉着症有关[10]。

对于黄韧带钙化导致神经症状者多需要手术切除减压，常规手术方式为后路椎板切除减压，对于部分病例往往需要辅助内固定装置重建脊柱稳定性。但传统手术方式创伤较大，对肌肉组织及正常脊柱结构破坏较大，术后发生腰背僵硬等并发症较常见。因此，一种切除钙化黄韧带的同时减少对脊柱正常稳定结构破坏的手术方式受到越来越多的临床脊柱外科医师的关注，而经皮脊柱内镜技术的进步和镜下动力系统的出现刚好解决了上述问题。经皮脊柱内镜手术切口约 7 mm，术中不需要剥离背部肌肉，减少了传统手术广泛剥离肌肉后出现的腰背肌失神经支配导致的一系列并发症。术中辅助镜下动力装置对增生的黄韧带进行打磨切除，不破坏关节突关节面结构，可避免术后因小关节的破坏导致的腰背痛，手术经椎板间隙天然通道进入，可最大限度减少对脊柱正常结构的破坏，减少术后腰椎失稳的风险。

本组病例术后随访优良率达 90% 以上，取得了良好的手术效果，此结果与术前病例的选择密切相关。手术效果与患者病程长短、椎管狭窄程度，手术减压是否彻底及黄韧带钙化范围等因素密切相关。本组病例选择为局限性单侧黄韧带钙化病例，对于双侧，甚至广泛黄韧带钙化病例不建议采用经皮脊柱内镜手术，因为内镜下减压范围较局限，往往无法进行广泛黄韧带钙化切除、减压，术后必定会残留神经症状，甚至在术中为了追求更彻底、更广泛减压而导致神经挤压、损伤等并发症，术后加重患者症状。通过经验总结，建议术者在具备足够手术技术、经验积累基础上，对于部分合适的黄韧带钙化症病例可选择经皮脊柱内镜手术，可在减少手术创伤的同时获得最佳的治疗效果，不失为一举两得的办法。