右室Tei指数及P波离散度预测高原性心脏病患者房性心律失常的价值

郇 霞，余小华，次仁卓嘎，姚彦鹏，彭杰成

(1.山南市人民医院 内科，西藏 山南 856000；2.安庆市第一人民医院 心内科，安徽 安庆 246003)

高原性心脏病(high altitude heart disease，HAHD)患者临床上较常出现房性心律失常，据国内研究报道其发生率为17%[1]；最终可导致右心功能衰竭和临床状态恶化[2-3]。Tei指数又称心肌做功指数，是一项较新的对心脏收缩和舒张功能进行综合评价的指标。研究显示右室Tei指数较敏感反映HAHD患者右心整体功能[4-5]，且与外周血N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)以及与右心导管测量的右室射血分数和右室每搏量具有较好的相关性[6-7]。然而，右室Tei指数与HAHD患者房性心律失常的关系尚不明确。P波离散度(P wave dispersion，Pd)作为反映心房内不同部位存在非均质电活动的心电学指标，可有效预测房性心律失常的发生[8]。右室Tei指数与Pd的相关性尚未见报道。本研究旨在分析右室Tei指数与Pd的相关性，并探讨右室Tei指数对预测HAHD患者房性心律失常发生的临床价值。

1 资料与方法

1.1 对象 入选2017年7月～2018年10月在西藏山南市人民医院住院的130例HAHD患者作为研究对象，其中男71例、女59例，年龄(62±14.8)岁。以上病例均在入院后完善常规生化、12导联心电图、动态心电图以及超声心动图等检查，根据第六届国际高原医学和低氧生理学术会议慢性高原病青海诊断标准以确立临床诊断[9]。通过心电图和(或)动态心电图所记录到的房性心律失常发生情况，分为心律失常组与非心律失常组。心律失常组至少有1次入院后12导联心电图和(或)24 h动态心电图记录有房性心律失常包括频发房性早搏≥100次、房性心动过速、心房扑动及心房颤动的发生，并排除偶发房性早搏(24 h <100次)、其他室性与交界性心律失常、肺动脉瓣狭窄、右室流出道梗阻、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症以及电解质紊乱(低钾血症)等。

1.2 方法

1.2.1 Pd测量 要求入选对象于入院后、自然平静呼吸、仰卧位情况下采集12导联心电图。仪器选用北京福田心电图机，纸速为50 mm/s，增益10 mV/mm。P波起始部与等电位线的交点确定为P波起点，P波终末部与等电位线的交点视为P波终点，由我科2名相同的主治医师共同测量最大P波时限(maximum P wave duration，Pmax)和最小P波时限(minimum P wave duration，Pmin)，根据Pmax-Pmin计算Pmax与Pmin的差值得到Pd。以上对象均在入院后安静环境下接受ZYmed1810十通道动态心电图检查，记录时间均不少于24 h，由我科2名固定的主治医师判断有无房性心律失常的发生及其类型。

1.2.2 超声心动图指标的测量 使用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪检查，探头型号为X5-1，频率为1.7～3.4 MHz。入选对象均取左侧卧位，平静呼吸下连接心电图，在相应标准切面应用常规超声心动图测量左房舒张末期内径(LAD)、右房横径(RAD)、右室前后径 (RVD)、肺动脉主干内径(MPA)等指标。使用连续多普勒于右室流入道切面测量三尖瓣收缩期反流峰值血流速度以估测出肺动脉收缩压(PASP)。选择心尖四腔心切面，转换至组织多普勒成像技术(TDI)模式，取样容积大小调整好后置于三尖瓣前叶与三尖瓣环连接处，调整角度以获取三尖瓣环处的运动频谱。每一个心动周期频谱中包含有收缩期Sa波、舒张早期Ea波及舒张晚期Aa波，分别测得等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)及射血时间(ET)，测量连续3个心动周期，取其平均值，计算出Tei指数=(IRT+ICT)/ET。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 结果显示，2组间性别、年龄、基础疾病(高血压病、糖尿病、高胆固醇血症)、体质量指数(body mass index，BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血浆血糖(FPG)、LAD、RVD及肺动脉主干内径(MPA)等指标比较，差异均无统计学意义。心律失常组PASP、RAD、Pd 及右室Tei指数均高于非心律失常组(P<0.05)。详见表1。

表1 2组临床资料比较[n(%)]

项目非心律失常组(n=103)心律失常组(n=27)t/χ2P男性55(53.4)16(59.3)0.2960.586年龄/岁62±1462±150.0001.000高血压病23(22.3)8(29.6)0.6280.428糖尿病17(16.5)4(18.5)0.0001.000高胆固醇血症19(18.4)5(18.5)0.0001.000BMI/(kg/m2)25.7±5.525.8±5.30.0850.933SBP/mmHg133±25135±230.3760.708DBP/mmHg79±1680±170.2850.776FPG/(mmol/L)5.8±2.75.8±2.6 0.0001.000PASP/mmHg45.2±12.654.8±14.33.4250.001LAD/mm40.7±8.5 42.5±9.30.9600.339RAD/mm40.4±7.648.2±6.84.8640.000RVD/mm26.7±5.427.2±4.80.4380.662MPA/cm28.9±8.329.2±8.20.1680.867Pd/ms38±842±92.2530.026右室Tei指数0.64±0.170.82±0.155.0110.000

2.2 房性心律失常发生相关因素的Logistic回归分析 Logistic 回归进行多因素分析以房性心律失常为因变量，基础心率、PASP、RAD、Pd及右室Tei指数为自变量，预测房性心律失常发生风险。结果显示，PASP、RAD、Pd及右室Tei指数增大是房性心律失常发生的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 多因素的Logistic 回归分析

变量βS.E.Wald χ2POR95%CIPASP2.3750.61317.4920.0006.3183.457～12.419RAD0.7560.2825.5470.0261.5331.074～2.258Pd1.7840.41514.5380.0005.0142.856～10.056右室Tei指数1.2030.37010.7650.0003.5962.375～6.394

2.3 右室Tei指数与Pd等指标相关性分析 直线相关分析显示，右室Tei指数与PASP(r=0.358，P=0.001)、RAD(r=0.412，P=0.025)和Pd(r=0.374，P=0.028)均呈正相关。

3 讨论

Tei指数测量具有无创、操作简便、重复性好等优点，而且不受心脏几何形态改变及心率等因素的影响[10]。右室Tei指数综合考虑了右室收缩和舒张功能，已经成为当前临床上全面反映右室整体功能的一个良好指标。探讨右室Tei指数与HAHD患者房性心律失常发生的关系，有助于对房性心律失常的预测及病情评估。

本研究结果显示心律失常组右室Tei指数高于非心律失常组，表明右室Tei指数增大可能与房性心律失常的发生机会增加存在关联。不同肺动脉压力(pulmonary arterial hypertension，PAH)组间右心Tei指数有显著差异[4]；即便在轻度PAH组右房、右室及肺动脉宽度与正常对照组比较无显著差异的情况下，右室Tei指数也明显升高[11]。本研究结果还发现心律失常组PASP显著升高，然而有研究报道不同程度PAH组别间房性心律失常发生并无显著差异[1]。心脏磁共振成像(CMRI)是公认的评估心脏收缩功能的金标准，郭晓娟等[12]研究认为MRI-EF是评价PAH患者右心功能最为有效的指标，优于多层螺旋CT(MDCT)和心脏超声。但CMRI耗时较长、价格昂贵，限制其广泛应用；组织多普勒检测右室游离壁三尖瓣环运动测量的右室Tei指数相对于脉冲多普勒更为准确、敏感[13]。故可优先选择TDI测量右室Tei指数评价右心功能，为早期诊断HAHD提供预警，在尚无右心形态学改变之前，该项指标即有升高，且与右心形态损害和肺动脉压增高呈现同步变化[7,11]。

Pd是预测阵发性房颤的简便的体表心动图指标[8]，可有效预测包括房颤在内的房性心律失常的发生[14]。本研究结果提示Pd增大与HAHD患者房性心律失常的发生密切相关，这与我们先前研究结果基本一致[15]。Logistic回归分析结果显示右室Tei指数与Pd是预测房性心律失常发生的独立危险因素，表明上述两指标均可作为HAHD患者房性心律失常发生的预测指标。

本研究中Pearson相关分析显示右室Tei指数与Pd、RAD、PASP均呈正相关，但相关性较弱。可能原因如下：①右室Tei指数是评价右心整体功能的较敏感指标而非心电学指标；②右室Tei指数尽管与HAHD患者右心形态损害和肺动脉压增高呈现同步变化，但其可在尚无右心形态学改变之前、轻度PAH即有升高[7,11]；③可能与本研究样本量较少有关，需要增大样本量和多中心研究进一步证实两者之间的相关性。

综上所述，右室Tei指数与Pd两者具有一定的相关性；右室Tei指数可作为预测HAHD患者房性心律失常发生的较可靠指标。