尿激酶联合肝素钠治疗血液透析患者内瘘栓塞的护理

潘春英，汪 宏

(黄山市人民医院 血液透析科，安徽 黄山 245000)

自体动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，但内瘘发生血栓的概率高达14%～36%，是影响透析患者治疗安全的独立危险因素。尽管可以采用手术取栓或重建内瘘等手段恢复患者的内瘘功能，但创伤较大、术后不良反应多，且操作较复杂、费用较高[1]。不仅NFK-K/DOQI建议动静脉内瘘血栓形成24 h内可行紧急药物溶栓治疗[2]，国内的2010版血液净化标准操作流程(SOP)中亦明确指出，此情况下可先用尿激酶注射至局部血管内进行溶栓治疗。2013年3月～2018年6月，我科对54例自体动静脉内瘘栓塞的患者进行64例次的局部药物溶栓，同时结合外周静脉滴注肝素钠进行抗凝治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组自体动静脉内瘘栓塞患者共54例，其中男36例，女18例，年龄25～82岁，平均(54.06±15.15)岁。患者的内瘘血管建立时间为0.5～84个月，平均(25.17±18.26)个月；内瘘手术方式为左腕端端吻合36例，右腕端端吻合10例，左鼻烟窝2例，左腕端侧吻合5例，左肘端侧吻合1例。本组患者原发病为慢性肾炎34例，高血压肾病10例，糖尿病肾病6例，并有肾病综合征、慢性梗阻性肾病、多囊肾和多发性骨髓瘤各1例。所有患者溶栓前均无活动性出血、严重高血压及活动性肝脏疾病。纳入本次治疗的54例患者内瘘闭塞64例次，其中19例次闭塞的诱因是超滤量过大致低血压、透析时低血压各4例次，内瘘侧肢体受力3例次，大量出汗、局部包扎过紧、腹泻各2例次，以及高血钾致缓慢性心律失常、突发心衰各1例次。其余45例次未见明显诱因。 64例次患者进行溶栓治疗时间为：内瘘闭塞<24 h的59例次，≥24 h的5例次(含≥36 h的2例次)。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前的评估 发生动静脉内瘘栓塞时间常在透析穿刺前，因此溶栓前采血查肾功能、电解质，了解患者的一般情况、生命体征，并对内瘘栓塞情况按问、望、触、听法进行综合评估。即询问发现栓塞的时间、栓塞前有无不适、局部有无疼痛；查看内瘘处局部皮肤是否完整、有无肿胀和瘀斑；触摸内瘘处有无搏动及震颤、桡动脉搏动情况、局部皮肤温度有无异常、血管是否呈硬条索状；听诊内瘘血管杂音的变化，如杂音较前减弱、呈高音调或杂音消失则提示内瘘闭塞，有条件的可行彩超检查内瘘血管，如没有血流信号则表示内瘘栓塞。

1.2.2 动脉穿刺点的选择 本组中1例患者由于肌肉层较厚动脉搏动无法触及，在超声引导下用9号头皮针进行动脉成功穿刺溶栓治疗2例次，其余患者均在内瘘吻合口上方2～3 cm处触摸动脉搏动及走向，用7号头皮针行动脉离心顺血流穿刺。

1.2.3 溶栓方法 遵医嘱给予尿激酶30万U 加生理盐水40 mL，使用微量泵顺血流泵入动脉到达血栓处，速度30 mL/h。同时经外周静脉40滴/分钟滴注生理盐水100 mL加肝素钠12 500U进行抗凝治疗，并于内瘘肢体肘关节上方2 cm(若高位瘘则在肩关节下方2 cm)扎止血带，使局部静脉扩张，增加局部药物停留时间，可以使血栓局部尿激酶浓度较高[3]。注意观察肢体末梢循环情况及局部有无出血、肿胀，每15 min放松止血带1次。并听诊内瘘处，评估杂音恢复情况，如杂音未恢复，可重复泵入尿激酶2～3次。

2 结果

溶栓成功的标志是内瘘处听诊可闻及血管杂音，手摸可触及震颤，血管彩超显示血栓消失，内瘘血管中可见连续性血流通过，溶栓后至少成功进行1次血液透析，血流量不低于180 mL /min[4]。在自体动静脉内瘘患者溶栓治疗前、后均检测凝血功能，结果列于表1，肝素钠在溶栓治疗中有效的抗凝作用，可预防新的血栓形成，增加了溶栓效果。

表1 自体动静脉内瘘栓塞患者溶栓治疗前后凝血指标比较

纤维蛋白原/(g/L)部分凝血酶原时间/sD-2聚体/(μg/mL)凝血酶凝结时间/s凝血酶原时间/s治疗前4.08±1.4532.89±7.271.98±2.4717.83±2.8012.40±1.45 治疗后2.92±1.0661.90±12.101.35±1.4919.64±2.7014.73±1.71 d±sd1.17±0.5729.02±5.910.63±1.061.81±0.762.32±0.29配对t15.0836.084.3717.5058.79P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

经溶栓治疗后，本组64例次中55例次溶栓成功、内瘘恢复血流，成功率85.94%，与相关报道相似[5]，并比国外报道的30%～70%有所提高[6]。其中24 h内就诊的59例次患者中52例次溶栓成功；就诊时间≥24 h的5例次患者有3例次溶栓成功，其中1例次为闭塞时间≥36 h的患者。

失败的9例次患者中，2例次因溶栓当日进行过内瘘穿刺，出现原穿刺点出血而被迫停止，6例次因患者动脉搏动较弱导致重复穿刺发生药液渗出、局部肿胀而停止，1例次内瘘闭塞时间≥36 h。溶栓治疗失败后，均经手术取栓及内瘘重建治疗恢复内瘘功能。未见其他并发症。

3 护理与体会

3.1 心理护理 漫长的血液透析治疗，加上反复穿刺，使患者易产生恐惧、焦虑的情绪，甚至41.5%的维持性血液透析患者伴有焦虑症或抑郁症，需要为其提供心理干预以缓解焦虑或抑郁的症状[7]。为此，护士应主动与之交流，告知溶栓治疗的目的及注意事项，同时介绍治疗成功的案例，予以有效的心理疏导，增强患者对溶栓治疗的信心，使其保持良好的心态接受溶栓治疗和护理。

3.2 溶栓中的观察与护理

3.2.1 一般情况及生命体征的观察 溶栓过程中予以监测心电、血压，注意心电波形的变化，及早发现患者危及生命的水电解质紊乱。

3.2.2 动脉穿刺的观察与护理 ①动脉穿刺点距离内瘘吻合口勿过近，防止穿刺失败后再次于上方穿刺时原穿刺点渗出，可选择距离吻合口2～3 cm处进行动脉穿刺。②动脉穿刺成功是溶栓成功的基础，防止反复穿刺导致药液渗出而影响溶栓效果，须见到头皮针内动脉血柱搏动良好，并同时询问患者的感受和观察针尖部位有无肿胀来判断穿刺是否成功。③止血带捆扎不可过松和过紧，使尿激酶能作用于整条内瘘血管。④肝素钠可经外周静脉穿刺滴入。尽量避免溶栓侧肢体的活动，防止穿刺针的脱出，保证药液充分进入血管；密切观察内瘘杂音情况，每15 min听诊并放松止血带1次。

3.2.3 并发症的观察与护理 尿激酶溶栓后，残留的栓子有较强的促凝血作用，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物升高，引起纤溶后的高凝状态，因此溶栓时予以肝素钠进行抗凝治疗，可避免血栓再次形成[8]。本组患者在溶栓治疗前后检测凝血指标显示，治疗后均较治疗前有明显延长，表明肝素钠呈现了有效的全身性抗凝作用，增强了溶栓效果。同时也提示增加了出血的风险。因此在溶栓治疗中要注意观察穿刺点有无渗血、肿胀及全身皮肤黏膜有无出血。由于肺栓塞可能是溶栓治疗最严重的并发症[9]，要特别注意观察有无咳嗽、胸闷、咯血等栓塞现象，询问患者的主观感受。本组患者中无肺栓塞现象发生，2例次在溶栓过程中当日内瘘穿刺点发生出血现象，予手指按压后改用绷带包扎6 h后血止。对溶栓当日行内瘘穿刺者应加强观察，可先在内瘘针穿刺处用棉球适当压迫；避免2次穿刺，特别是防止第1次穿刺点离内瘘吻合口和再次穿刺点距离太近，以利于压迫止血、防止尿激酶溶液从第1次穿刺点渗出。

3.3 健康教育 早发现早处理是溶栓治疗成功的关键，患者进行正确、良好的日常维护是动静脉内瘘能够长期使用的一个很重要的环节[5]。为此，我们积极对透析患者开展健康教育活动，重点教会患者进行动静脉内瘘的自我维护，了解内瘘常见并发症的原因及治疗原则，学会触摸吻合口处震颤，要求每天至少早、中、晚3次自我检查内瘘是否通畅。指导患者改变容易造成内瘘栓塞的一些不良习惯，如防止内瘘侧肢体受压，避免超滤或体液丢失过多等。如发生内瘘吻合口疼痛，震颤减弱或消失应马上就诊等。本组64例次中36例次是患者于家中自我检测发现内瘘无震颤而来院就诊，为在24 h以内的最佳时机进行溶栓治疗奠定了基础，提高了溶栓的成功率。

综上所述，血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞后早期采取局部尿激酶溶栓联合全身使用肝素钠抗凝治疗，操作简便，成功率高，而完善的护理策略和娴熟的穿刺技术是提高内瘘溶栓成功率的关键。