B超引导下隐神经射频热凝术治疗膝骨关节炎的疗效观察

刘军超 谢 平 候念果 艾登斌

（青岛市市立医院麻醉手术科疼痛二科 青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛 266011）

膝关节骨性关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 常见于60岁以上女性，主要表现为膝关节周围疼痛和关节运动功能障碍。膝关节疼痛的治疗方法主要包括物理治疗、口服药物、膝关节药物注射治疗以及手术治疗[1]。疼痛科对于膝骨关节炎的治疗最常用的方法是膝关节腔玻璃酸钠注射以及膝关节周围痛点注射消炎镇痛药物，临床上治疗的病人疼痛缓解明显，但维持时间短；另外消炎镇痛液一般混合糖皮质激素，对于一些糖尿病病人的血糖影响较大。膝关节痛点射频热凝术[2]以及膝关节周围神经的射频热凝术的临床应用为缓解膝关节周围疼痛提供了新的治疗手段，我科最近运用B超引导下隐神经射频热凝术准确地对隐神经分支进行热凝，对于膝关节前、内侧痛为主的膝骨关节炎病人取得了良好的疗效。现总结如下：

方 法

1.一般资料

以2018年2 月至 2018 年8月在我科住院，按照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007版）的膝关节骨性关节炎诊断标准诊断为KOA的病人60例为研究对象，且入选病人膝关节周围疼痛区域主要位于膝关节前部及内侧。按随机数字表分为观察组（O 组，n= 30）和对照组（C 组，n=30）。两组病人对其治疗方案及治疗中可能存在的风险均知情同意。

排除标准：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；②膝关节骨性关节炎有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者；③并发症影响到关节者，如膝关节肿瘤、类风湿关节炎、结核、化脓、关节内骨折、急性外伤者感染、梅毒性神经病等；④合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病及精神病病人；⑤有惊厥病史者；⑥妊娠期及哺乳期妇女。

2.治疗方法

O 组行B超引导下隐神经射频热凝术加关节腔内注射玻璃酸钠（生化学工业株式会社，批号为5ZD01Z）。方法：病人仰卧，患膝关节稍屈，腘窝垫一薄枕，常规消毒铺巾，B超探头套无菌保护套，应用超声整体探查隐神经收肌管至髌下支区域，选择髌骨上缘（隐神经）、髌骨中央（隐神经）、髌骨下缘（隐神经髌下支）平面，2 ml 0.5% 利多卡因作局部麻醉，超声探头与下肢长轴垂直，利用平面内穿刺技术穿刺进长 15 cm，工作裸露端为 10 mm 的射频针，针尖经过皮肤、皮下组织、缝匠肌周围组织，到达并穿刺进入隐神经或隐神经髌下支（见图1），期间避开血管；到达预定位置后连接射频仪，依次给予频率 50 Hz，电压 0.5 V感觉电刺激，诱发出膝部内侧或髌骨下方放散性串麻感；给予2 Hz，1.5 V电刺激，出现膝关节内侧肌肉规律跳动，从针尖给予1%利多卡因1 ml局麻；调节温度，给予每点50°、60°各120 s射频热凝；热凝结束，拔针贴敷贴，关节腔内注射玻璃酸钠（ 阿尔治） 2.5 ml，以后每周注射玻璃酸钠 1 次，共5次，观察10 min，送返病室。

C 组单纯行玻璃酸钠注射 + 痛点注射治疗，膝关节周围痛点注射消炎镇痛液（内含复方倍他米松7 mg + 甲钴胺 1 mg + 利多卡因 60 mg + 0.9% 氯化钠 10 ml，共 15ml），膝关节周围痛点注射每周一次，共两次，关节腔注射玻璃酸钠 2.5 ml, 每周一次，共5 次。所有病人均不服用其他镇痛药物。

3.观察指标

治疗前、治疗后 1 周、治疗后 6 周、治疗后 3月和治疗后 6 月，记录病人骨关节炎指数 (western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index,WOMAC) 、平路行走时VAS评分和不良反应。WOMAC 评分量表也称骨关节炎指数：包括24 个问题，其中 5 个与疼痛有关，2 个与关节僵硬有关，17 个与关节功能有关。WOMAC 评分每一个问题根据无、轻度、中度、重度、非常重相应评0～4分，最少为0分，最多为96分，累计分数越高骨关节炎越严重，疼痛分数记录时使用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评估。

图1 B超下射频针穿刺影像，细箭头所指为穿刺针，粗箭头所指为隐神经

4.统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件统计分析，计量资料采用均数±标准差 (D)表示。治疗前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜ 0.01 表示差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况两组病人年龄、病程、VAS 评分组间比较无统计学意义（见表1）。

2.两组病人治疗前后 WOMAC 量表各项评分比较（见表2）。O组治疗后WOMAC评分和VAS评分均比治疗前显著降低 (P＜ 0.01)，治疗6周及以后各项评分均显著低于 C 组 (P＜ 0.01)。C组治疗后3月及治疗后6月的WOMAC评分与治疗前相比无明显差异。

表1 两组病人一般情况的比较(n = 30,D)

表1 两组病人一般情况的比较(n = 30,D)

组别 平均年龄 性别比例(M/F) 病程O组 65.4±8.2 4/26 5.5±1.2 C 组 66.1±8.5 3/27 5.7±1.1

表2 两组病人治疗前后 WOMAC 量表和VAS评分(n = 30,D)

表2 两组病人治疗前后 WOMAC 量表和VAS评分(n = 30,D)

*P ＜ 0.01，与治疗前比较；△P ＜ 0.01，组间相应时间点之间比较

组别 项目 治疗前 治疗后1周 6周 3月 6月O 组 VAS 6.3±1.3 1.5±0.8* 1.9±1.0* 2.1±1.1* 2.4±1.3*WOMAC 54.2±5.1 20.2±3.5* 24.6±3.8* 27.3±5.5* 28.4±5.8*C组 VAS 6.4±1.1 1.5±0.9* 2.9±1.3*△ 5.9±1.4△ 6.2±1.5△WOMAC 53.0±4.6 20.4±3.3* 33.4±3.9*△ 49.7±5.1△ 50.1±6.2△

3.并发症

两组病人均未出现明显的穿刺感染及下肢运动感觉障碍等严重并发症。

讨 论

临床上对于使用射频技术治疗膝骨关节炎引起的慢性疼痛存在一定争议。大量临床实验表明射频技术是一种有效的治疗神经病理性疼痛的方法[3，4]，射频热凝治疗已用于大部分的神经结构，包括神经和神经节[5～7]。而膝骨关节炎病人的慢性疼痛并非神经病理性疼痛，使得射频技术临床应用的基础（即神经调节而不对神经结构有明显损伤）得到质疑，但临床上已应用射频技术治疗膝骨关节炎引起的慢性疼痛并取得了不错的效果[2,8]。

隐神经是股神经最长的皮支，是一支纯粹的感觉神经，支配着小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉[9]。隐神经在大腿近端 1/3 处自股神经分出，在大腿处，隐神经全程位于缝匠肌深面，与股动脉一起进入收肌管。隐神经离开收肌管后与膝降动脉一起在缝匠肌深面沿膝内侧垂直下行。行至缝匠肌肌腱附近，即胫骨内侧髁水平时，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间，隐神经穿过深筋膜进入皮下组织[10]。隐神经分支既支配局部皮肤、浅筋膜层，又分布于关节囊，并非单纯的皮神经。隐神经在股内侧下端多分出上、下两支，其中上支出现率60%，常被称为“股内侧皮神经”，下支出现率100%，为隐神经髌下支。根据其在膝部分支不同可分为3型，I型仅分出髌下支；II型分支包括上支和髌下支，上支较少分支（常称股内侧皮神经），分布于膝上内侧皮肤；III型分支包括上支和髌下支，上支粗大，分出髌支、髌腱支，髌支支配支配髌骨表面皮肤，后者支配髌下区域呈分开手指状分布于髌内侧支持带、髌腱、髌骨下缘，并越过髌腱，至外侧髌支持带[11]。

为了缓解膝关节疼痛而进行的射频治疗一般都是依靠X线透视下的定位来完成的，它依赖于膝关节周围神经的解剖位置[12,13]。与传统的神经X线透视相比，超声可以直观的显示神经血管束、软组织结构，以及更精确的神经定位[14]。超声引导下操作者能清楚观察目标区域解剖结构，包括股动脉、缝匠肌、股骨及股内侧肌，实时掌握进针位置[15]。并且对病人几乎无其他损伤。操作过程中，隐神经浅出至皮下组织后，由于周围组织的回声与神经之间的差别不大，超声显示困难，此时一般利用大隐静脉为解剖标志，寻找静脉周围的隐神经或其分支[16]。在B超下的操作以上述解剖理论为指导，沿隐神经寻找其分支并进行射频热凝术，将B超下清晰显示的隐神经分支进行射频热凝术。观察组的结果显示，在射频热凝治疗后1周、6周、3月、6月，病人的VAS评分及WOMAC评分与治疗前有显著性差异，说明膝关节隐神经射频热凝术治疗以膝关节前、内侧痛为主的膝骨关节炎效果明显，能有效缓解膝骨关节炎引起的关节周围疼痛，避免应用口服镇痛药物带来的不良反应。

对入组的60例病人进行随访，数据显示，治疗后6 周时，对照组病人WOMAC评分以及VAS评分虽然较治疗前仍有明显改善，但与射频热凝组病人相比两项评分均有显著性差异，3个月及6个月的随访数据显示两者之间的治疗效果差距更明显。结果表明，隐神经分支射频能有效的缓解以膝关节前、内侧痛为主节的膝骨关节炎疼痛，3个月及6个月的随访表明该治疗方法作用更持久，较神经阻滞治疗效果好。B超引导下的隐神经射频热凝术另一优势在于整个治疗过程中未使用糖皮质激素，对于病人的适应症更广（适用于糖尿病病人和胃溃疡病人），老年人中糖尿病病人或者是胃溃疡病人占了很大的比例，在以前的治疗过程中，为了缓解病人的疼痛，会以牺牲病人的血糖波动为代价，虽然血糖能够通过增加胰岛素用量来控制，但需要多日的观察和调整用量，使病人的满意度降低。而隐神经射频热凝术则为该类病人提供了有效的的治疗手段，增加病人满意度。

总之，B超引导下隐神经射频热凝术定位准确，对膝骨关节炎疼痛治疗效果持久，禁忌症少，安全性高，为膝骨关节炎病人提供了新的治疗方法。