多切口开窗旷置引流术治疗复杂性肛周脓肿的价值

何隆甫 向德志 温月花 陈锦珍

遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东珠海 519100

肛周脓肿指的是肛门直肠及其周围脓肿，主要是因肛管直肠间隙发生慢性、急性的化脓性感染导致的[1]。由于受到多种不确定因素的影响，所以统计肛周脓肿发病率的难度较大，如患者采取手术治疗，便会纳入有效统计，如患者的症状自行缓解，则很难统计。调查研究给出的数据是[2]：15%的外科疾病属于肛门直肠疾病，肛周脓肿约为0.4%的发病率。近年来，有关肛周脓肿手术治疗方法的研究越来越多，我院对患者采用多切口开窗旷置引流术治疗，并与常规手术的临床效果进行了分组对照比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参与研究的60 例肛周脓肿患者全部符合《外科学》中提到的直肠肛管周围脓肿的相关标准[3]，所有患者均选自2017 年8 月～2018 年12 月在我院收治肛周脓肿患者，患者表现为持续性的肛门坠涨、红肿、疼痛，肛周有热、痛、红、肿的包块，存在排便困难，食欲不振、恶寒发热、全身无力，白细胞计数显著上升。排除精神疾病、个人资料不全，合并其他严重疾病者。按治疗方式分为对照组和观察组，对照组30 例，男25 例、女5 例；年龄21 ～57 岁，平均（40.3±2.5）岁。观察组30 例，男23 例、女7 例；年龄20 ～59 岁，平均（41.3±2.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本次研究经相关医学伦理委员会批准，且参与研究者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 根据《实用肛肠外科手册》[4]对所有患者进行术前检查、麻醉和手术准备。对照组采用常规手术，观察组采用多切口开窗旷置引流术：采用腰俞麻醉，取截石位，消毒铺巾，在脓肿最严重的部位或者在穿刺抽吸脓液的部位呈放射状的将脓腔切开[5]，用食指探进脓腔，打开脓腔中的纤维间隔，排干净脓液，不留无效腔。使用球形探针从切口探入，食指在肛内做引导，明确内口的位置，将其引出肛外，如果内口无法明确，则根据肛隐窝凸隆、凹陷或者通过亚甲蓝染色来确定。在脓肿波至6点位肛缘的情况下，根据所罗门氏定律[6]，将6 点位作为主引流口，切口尽量做大，不宜太小。如脓肿的范围没有到6 点位，而且未明确内口，仍然可以将脓腔间隔分离到6 点位，并作为主引流口[7]。

考虑到脓肿的范围较大，位置较深，脓液比较多，而且脓腔中的纤维间隔不止一个，所以应根据脓腔的大小，将2～5 个放射状的切口作于肛缘，中间留2 ～3cm 的皮瓣，使用止血钳将肌间隙分开，彻底清除坏死的组织，将切口皮瓣修复成放射状的、口宽底窄的梭形[8]，每个引流口之间使用橡皮条挂浮线进行引流，5～10d后拆除浮线，用纱条引流。采用止血钳或者手指分开脓腔肌间隔，充分贯通各个脓腔间隙，保证没有无效腔[9]。刮除脓腔中的坏死组织、亚甲蓝颜色的组织，如果脓肿通过肛管直肠环，则必须使用橡皮筋，让橡皮筋的钝性切割作用刺激肉芽组织的生长[10]，保证肛管直肠环的完整和肛门的生理功能。如肛腺内口绕过肛管直肠环的开口，可将肛尾韧带纵行切开，从而避免肛门失禁。切开脓肿的同时，尽可能的保留正常的肌肉和皮肤，以减少肛门畸形、移位、皮肤缺损等术后并发症，促进患者康复。

1.2.2 术中注意事项 （1）准确定位：明确内口、脓肿的部位和范围。用手指触摸齿线的附近，探查是否有凹陷、硬结和压痛。双叶肛镜下或者使用钩状探针探查肛隐窝是否扩大、溢液、红肿和深凹。切开脓肿，将脓液排净，注射亚甲蓝液，如肛隐窝染色，通常为内口，或者用拇指和食指探查脓肿的范围[11]。（2）正确的设计切口：脓肿的类型和部位不同，手术方式也应有所不同，合理设计切口和选择术式，能够减少损伤，缩短疗程，预防肛门畸形。切口的原则是不对肛门括约肌产生损伤，充分显露脓腔，能够引流通畅[12]。（3）保护肛门功能：如脓肿内口比外括约肌深部或者肛直肠肌环要高，那么久必须应用切开挂线术，缓慢的割断，以免断端回缩，导致肛门失禁。肛尾韧带不能横切，只能纵行切开，如果不小心横断，要立刻缝合，否则肛门很容易向前移位并且塌陷。（4）彻底清除内口的原发病灶：感染必须要通过内口才能侵入，所以术中要使用刮匙彻底的刮除内口及其附近的坏死组织，将原发病灶清除干净，避免肛瘘复发。

1.2.3 术后处理 术后当日不需要禁饮食，鼓励患者多食用新鲜的蔬菜水果，忌口刺激性和生冷、酸辣的食物，同时控制大便。常规应用止血抗炎治疗，口服麻仁软胶囊、聚乙二醇4000 散剂等药物润肠通便。术后次日正常排便。术后早期的分泌物比较多，要及时更换药物，2 次/d，用0.2%甲硝唑液冲洗脓腔之间的创面和切口之间的橡皮条。后期，分泌物明显减少，创面可改用0.9%的氯化钠注射液冲洗，剪掉橡皮条后，内置紫草油纱条引流，引导切口从底部朝上修复，避免桥型愈合。橡皮筋挂线通常在7 ～10d 后会自动脱落，如果没有，可再紧一次线[13]。术后住院10 ～15d，患者可出院，出院后2d 换药一次，后期换药间隔时间可适当延长，直到痊愈，并常规出院指导，叮嘱患者便后坐浴，养成健康的饮食和生活习惯，保持大便通畅。

1.3 观察指标

比较两组患者的肛周功能：包括肛门功能正常、功能部分影响所占比。应用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前、术后的疼痛程度，用0 ～10表示疼痛程度，0：无痛；1 ～3：轻微疼痛，可以耐受；4 ～6：尽管能够忍受，但严重影响睡眠，必须采取干预措施；7 ～20：剧烈、难忍的疼痛[14]。记录两组术后复发情况，并记录肛瘘发生情况。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS19.0 统计学软件进行处理，计量资料组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肛周功能比较

观察组肛周功能正常率90.00%，高于对照组66.67%；部分功能影响率10.00%，低于对照组33.33%，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者的肛周功能比较[n（%）]

2.2 两组患者术前、术后的VAS评分比较

两组患者术前VAS 评分，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后VAS 评分，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后的VAS评分比较（分）

表2 两组患者术前、术后的VAS评分比较（分）

组别 n 术前 术后 t P观察组 30 6.84±1.76 1.24±0.37 17.054 0.000对照组 30 6.81±2.03 3.46±0.67 8.583 0.000 t 0.061 -15.886 P 0.951 0.000

2.3 两组患者复发和肛瘘形成情况比较

本次研究中观察组无复发、无肛瘘形成，对照组2 例复发，1 例肛瘘形成。

3 讨论

肛腺感染且朝上蔓延是导致肛周脓肿的主要原因，该病发病急、病情发展快，确诊后要立刻实施手术治疗，一旦延误治疗时机，很容易形成肛瘘。肛瘘通常是在肛周脓肿自行破溃或者切开引流后形成的，所以，在脓肿的成熟期，采取切开引流术是必须的干预措施。单纯的肛周脓肿切开手术尽管操作简单，可缓解疼痛，但术后肛瘘的形成率、复发率较高。

我院采用的是多切口开窗旷置引流术，术中采用风险低的腰俞麻醉，简单易行，保证肛周的松弛和无痛。患者的肛管充分松弛和暴露，无痛，为手术操作提供了方便。研究结果显示：观察组的VAS评分低于对照组，肛周功能优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。分析原因：多切口开窗旷置引流术是一种处理浅表创面、深部引流的最新技术，也是外科治疗复杂性肛周脓肿的革新。20 世纪90 年代，德国首先引入该技术，临床实践发现，多切口开窗旷置引流术操作简单，术后不良反应少，不需要限制患者的体位，无需每天更换药物，患者可以自由活动，所以深受患者认可。生物半透膜可从创面将渗出吸收，营造平衡的创面液体，创造湿润的环境，有效清除坏死的组织，抑制创面细菌数量，缓解水肿，提高创面的血流速度和毛细血管的通透性。

研究发现[15]，多切口开窗旷置引流术能够促进创面愈合，加快创面引流。如今，我国已经将该技术广泛用于复杂性肛周疾病的治疗中，比如复杂性楼管切除术、肛周深部脓肿引流等，针对非腺源性感染，或者内口不明显的肛周脓肿，充分引流、冲洗，创面就能愈合。即使无法痊愈形成瘘管，也能达到变深为浅、化繁为简的目的。有学者提出[16]：深部肛周脓肿应采用负压引流治疗，保证脓腔内的分泌物能够充分引流，以免坏死组织、分泌物等在脓腔内聚集，最终结痂堵塞，不利于引流，同时也能抑制细菌的增殖，缩短疗程，减少更换药物给患者造成的痛苦。相比传统的切开引流术，负压引流术能够显著减少脓肿复发率和肛瘘的形成率，本研究结果，同样印证了这一结论。

综上所述，多切口开窗旷置引流术在复杂性肛周脓肿的治疗中安全有效，具备推广价值。