儿童狼疮性肾炎130例临床和病理分析

黄志敏 庞国珍 吴小宇

1.广东医科大学附属医院儿童医学中心，广东湛江 524001；2.广东医科大学附属医院VIP 病区，广东湛江 524001

系统性红斑狼疮（SLE）属于自身免疫性疾病，以多种自身抗体引发不同靶器官损害为主要临床特点，因本病异质性较强，故患者临床表现多样化[1]。SLE 好发于青春期及育龄女性，且亚洲地区女童的发病率较高。肾脏为SLE 最常累及的靶器官之一，儿童SLE 在早期有70%左右发生肾脏受累[3]。狼疮性肾炎（LN）是目前我国临床上最为常见的一种继发性肾小球肾炎，亦为SLE 最重要的并发症之一，是决定儿童SLE 远期预后及死亡的最主要原因[3]。为进一步探讨儿童LN 的临床和肾脏病理特点，本研究现对我院收治的130 例LN 患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009 年1 月～2017 年6 月入住我院并确诊为LN 的130 例患儿的临床资料，所有患儿年龄均＜18 岁，均符合SLE 诊断标准相关诊断标准[4]及《儿童狼疮性肾炎诊断治疗指南（试行）》[5]中的诊断标LN 的诊断标准，并综合临床表现、实验室检查等确诊者，排除临床资料不完整者。所有患儿家属均对本研究知情同意，于医院伦理委员会审批通过后开展。

所纳入的130 例患儿中男25 例，女105 例，男女比例为1 ∶4.2；年龄5 ～17 岁，平均（13.4±2.6） 岁；其中67 例行肾活检明确病理分型，男14 例，女53 例，男女比例为1 ∶3.79。从发病到行肾活检时间为6d ～50 个月，中位时间为2 个月。随访3 个月～2 年。

1.2 研究方法

临床观察项目：（1）发热、皮疹（面部及肢端）、关节肿痛、口腔溃疡、脱发、光过敏、水肿；（2）血压、尿量；（3）血常规、尿常规、尿蛋白定量；（4）血浆白蛋白、血尿素氮、血肌酐；（5）补体C3、C4；（6）自身抗体：抗核抗体（ANA），抗ds-DNA 抗体，抗Sm 抗体，抗SnRNP 抗体；（7）狼疮活动评分（SLEDAI 评分）；（8）肾组织病理分型；（9）治疗情况及治疗效果。

1.3 临床分型

根据中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的LN 诊断标准[5]对患儿LN 进行临床分型，包括：孤立性血尿和（或）蛋白尿型（IH/P）、急性肾炎型（AGN）、肾病综合征型（NS）、急进性肾炎型（RPGN）。

1.4 病例分型

肾病理结果依据2003 年国际肾脏学协会（ISN）和肾脏病理学协会（RPS）关于狼疮性肾小球肾炎的病理分类（2003 年ISN/RPS 版）进行病理分型[6]。

1.5 LN临床缓解评价标准

根据欧洲抗风湿协会和欧洲肾脏病协会分类标准[7]将LN 临床缓解定义为：（1）完全缓解，血压、尿液分析和肾功能完全正常；（2）部分缓解，尿蛋白定量＜1g/24h，尿红细胞＜10/HP，肾功能正常。

2 结果

2.1 130例儿童LN临床表现、实验室检查及临床分型

130 例儿童LN 中有70 例（53.8%）出现皮疹，64 例（49.2%）出现发热、60 例（46.2%）出现水肿、57 例（43.8%）出现关节痛。

统计实验室检查结果发现，出现血尿素氮升高 53 例（40.8%），血肌酐升高25 例（19.2%），补体C3降低126 例（96.9%），补体C4 降低121 例（93.1%），ANA 阳性112 例（86.2%），抗ds-DNA 阳性110 例（84.6%），抗Sm 抗体阳性65 例（50.0%），抗SnRNP抗体阳性49 例（37.7% ）。

临床分型最常见为NS 型[57 例（43.9%）]，其 次 为IH/P 型[33 例（25.4%）]、AGN 型[28 例（21.5%）]、RPGN 型[12 例（9.2%）]。

2.2 67例儿童LN病理类型与临床分型的关系

67 例LN 患儿中，临床表现为NS 型者病理多为Ⅳ型（24/67，占35.8%），其次为Ⅴ+Ⅳ型（9/67，占13.4%）。67 例儿童LN 病理类型与临床分型结果具体见表1。

2.3 LN患儿预后

130 例LN 初期治疗缓解率（包括完全缓解及部分缓解）为95.4%（124/130），其中22 例在随访2 年内反复，重新加大激素用量及调整治疗方案后缓解。死亡4 例。NS 型及RPGN 型患儿预后较差。

3 讨论

SLE 是一种多系统损伤的自身免疫性疾病，其中肾脏是最常见受累器官之一，女性发病率显著高于男性，且呈日益增多趋势。儿童 SLE 虽然女性发病率仍占绝对优势，但男性患儿比例明显高于成年人。本病病因目前尚不是很明确，初步认为与遗传、内分泌紊乱、感染及免疫功能异常等因素相关。患者常表现出乏力、高烧及体重下降等表现，骨骼肌酸痛、骨质疏松、心力衰竭及其他肝肾受损等相关并发症，严重影响患者生活质量及身心健康。为了进一步明确该病的发病及病情进展因素，找到控制疾病进展的有效办法，缓解患者痛苦，本研究对该病的临床特征及病理分型情况进行了分析。本研究所纳入的患儿男：女为1 ∶4.2，与文献报道相似[8]。

表1 67例狼疮性肾炎病理类型与临床分型的关系（n）

SLE 发病临床表现多样，除乏力、消瘦等常见症状之外，严重者会累积心、肝、肾等重要器官，造成多种并发症[9-10]，本研究显示，130 例儿童SLE 起病时以皮疹最常见，其次为发热、水肿及关节痛。临床分型最常见为NS 型，与其它文献报道相近[8]，其次为IH/P 型、AGN 型及RPGN 型。67 例儿童LN 肾脏病理分型最常见为Ⅳ型，占比59.7%，与其它文献报道相近[11]，其次为Ⅳ型+Ⅴ型。

儿童SLE 均有免疫性检查异常[12-14]，本研究130 例患儿中抗核抗体系列检测阳性率最高为ANA 阳性，与文献报道一致[15]，其次为抗ds-DNA阳性，抗Sm 抗体阳性，抗SnRNP 抗体阳性例。SLE的病情活动与补体C3、C4 呈负相关，随着疾病活动性的增加，SLE 患者补体C3、C4 水平逐渐降低[16-17]，本研究130 例儿童LN 中补体126 例C3 降低，121例补体C4 降低。

随着医疗水平的提高，诊断技术和治疗手段逐步改进，儿童狼疮性肾炎的诊断及治愈率也在不断提高，儿童LN 的预后已有了很大的提高，本研究中有22 例在随访中病情反复，改变治疗策略均可获得缓解，因此坚持规范治疗，长期随访很重要。而表现为NS 型及RPGN 型患儿预后较差，如初始治疗效果欠佳，可考虑改变治疗策略，甚至给予多靶点治疗，多可获得满意疗效。

综上所述，除其他器官之外，LN 是儿童SLE 最常见的受累器官之一，肾脏恢复的好坏决定了SLE的近期及远期预后，肾病综合症是最常见的临床分型，Ⅳ型是最常见的肾脏病理。临床分型与肾脏病理分型之间有一定关联性，但并不是完全对应，肾活检仍然是目前判定LN 严重程度最可靠的手段，儿童SLE 合并LN 者应尽早完善肾活检以明确肾脏病理，指导临床治疗。坚持长期规范化治疗有助于改善预后。