X线辅助下球囊扩张术治疗肿瘤相关的输尿管狭窄的临床研究

刘红雷 谷亚明 韩阳军 张明华 刁英智

首都医科大学密云教学医院泌尿外科，北京 101500

输尿管狭窄即输尿管管腔因外在或内在的原因引起的管腔缩窄，导致尿路梗阻，继发肾积水及肾功能损害，如不及时治疗，可能会导致不可逆的肾功能损害[1]。输尿管狭窄多是医源性的，作为肿瘤的有效治疗方式，手术及放疗在治疗疾病的同时往往带来输尿管的损伤，如手术后的组织粘连、肿瘤的复发、以及防护欠当的放射治疗等往往造成医源性输尿管狭窄，继发肾功能损害，从而影响患者的远期生存率。一些肿瘤患者，特别是晚期肿瘤患者，手术耐受力差，需要一种安全、有效、创伤更小的治疗方式解决其输尿管狭窄的问题。2014 年10 月～ 2018 年11 月本研究收治了38 例肿瘤相关的输尿管狭窄患者，行X 线辅助下球囊扩张术，术后随访12～37 个月，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组患者共38 例，其中女31 例，男7 例；年龄43～86 岁，中位年龄62.5 岁；宫颈癌病史28 例，结肠癌病史5 例，肺癌腹腔转移1 例，膀胱癌4 例；左侧输尿管狭窄19 例，右侧输尿管狭16 例，双侧输尿管狭窄3 例。输尿管狭窄的诊断借助超声、静脉肾盂造影或逆行尿路造影、泌尿系增强CT。通过超声检查提示在狭窄段以上输尿管有扩张以及肾积水[2]。肾积水分级：根据彩超检查结果判断，肾盂集合系统分离1.0～2.0cm 为轻度肾积水，分离2.1～3.5cm 为中度肾积水，分离≥3.6cm 为重度肾积水[3]。

1.2 手术方法

简单病例：患者均采取全身麻醉，截石位，常规消毒铺巾，使用Wolf F8/9.8 输尿管镜在0.035 英寸镍钛合金芯导丝（Hi-Wire COOK）引导下进入输尿管，检查输尿管至狭窄段后，留置安全导丝，在C 型臂X 射线机（图1B）证实导丝进入肾盂（图1A），撤镜，导丝钳夹固定。再次取另一根镍钛合金芯导丝，引导输尿管镜再次进入输尿管，至狭窄段，将导丝置入肾盂，撤镜，沿导丝置入输尿管球囊扩张导管（AUBS-6-4，即球囊扩张导管可扩张的直径是6mm，18F，扩张长度是4cm，最大压力是20 个大气压），注入稀释碘伏醇溶液，使集合系统及输尿管显影，X-ray 可见集合系统扩张，狭窄段上方输尿管扩张，将输尿管球囊扩张导管的金属标记置于狭窄段上方，造影剂通过狭窄段输尿管呈“蜂腰”征（图1C）或“鸟嘴”征，逐步加压至20cm H2O（1cm H2O ＝0.098kPa）持续1min。经透视，“蜂腰”征消失，向输尿管内留置 F6 双猪尾硅胶支架2 根或F8 双猪尾硅胶支架1 根，放置过程肾盂端在X 线监视下，可见输尿管支架肾盂端盘圈且位于肾盂内，膀胱端在输尿管镜直视下留置适当长度。

图1 简单病例术中图片

复杂病例：如输尿管口难以辨识或被肿瘤侵犯、输尿管严重狭窄、管腔迂曲、导丝不能通过等情况，采取斜仰卧截石位，超声引导下行经皮肾穿刺，注入造影剂证实穿刺成功，置入镍钛合金芯导丝（图2A），X 线监视下，利用F5 造影导管顺行将导丝置入输尿管，输尿管镜置于膀胱，发现导丝后将其夹到尿道之外，沿导丝置入输尿管球囊扩张导管，狭窄段表现为“蜂腰”征（图2B）行X 线辅助下球囊扩张术，重复上述步骤，留置F8 输尿管支架（图2C）。

图2 复杂病例术中图片

1.3 术后随访

术后第2 天复查血肌酐水平，降低或轻度升高，1 周后肌酐水平均较术前降低。2 周后复查平扫CT或超声，与术前对照，积水程度减低或无进展。每3个月门诊复查，1 年更换输尿管支架管。

2 结果

38 例患者均顺利完成手术，术后复查肾功能，肌酐水平均较前下降，（36/38）部分恢复正常，2 例Cr ＜200mg/μL，但肌酐水平较术前无进展。其中1 例因严重血尿，1 年后行肾造瘘术。5 例患者留置输尿管支架1 年后，拔管后复查静脉肾盂造影无输尿管狭窄，临床治愈。4 例患者因肿瘤晚期死亡，余28 例患者定期更换输尿管支架管。

3 讨论

输尿管狭窄大体分为先天性和继发性。先天性输尿管狭窄多由于神经、肌肉发育不良造成，如肾盂输尿管连接部狭窄，输尿管膀胱连接部狭窄等。继发性输尿管狭窄多见于腹膜后纤维化[4]、炎症或缺血导致的局部瘢痕、输尿管周围纤维化、原发或继发肾盂输尿管肿瘤、息肉[5]、盆腔脂肪增多综合征、医源性损伤，如泌尿系结石钬激光碎石导致的热损伤，妇产科手术离断、缝扎以及术后粘连，肿瘤患者放疗造成的腹膜后纤维化等[6-8]。本组38例患者均是肿瘤相关的输尿管狭窄，肿瘤根治术术中损伤2 例，肿瘤术后放疗18 例，肿瘤术后瘢痕粘连6 例，肿瘤复发侵犯输尿管12 例。

目前治疗输尿管狭窄的方法有多种，根据狭窄段的长度可选择不同的治疗方法，如腹腔镜手术、开放手术、腔内微创技术等。腔内扩张主要包括球囊扩张术、钬激光内切开、输尿管镜体扩张等[9]。对于狭窄段＜1.5cm 者，球囊扩张效果显著[10-11]。彭庆等[12]提出当输尿管狭窄段长度＞2cm 时，不建议采取腔内治疗方式。张正龙等[13]提出，当输尿管存在各种原因导致的外在压迫所造成的输尿管狭窄，行球囊扩张应谨慎。王向阳等[2]提出球囊扩张术治疗输尿管狭窄的适应症是：（1）在除外输尿管闭锁的前提下，输尿管狭窄段＜2cm；（2）非外压性、结核性、多发息肉导致的；（3）轻中度肾积水者。本组患者均是肿瘤患者，且经造影或泌尿系增强CT检查提示输尿管狭窄段长度＜2cm，存在高龄、预期寿命＜5 年，身体条件差、多次手术、术后瘢痕粘连等不宜接受创伤较大的治疗方案的情况。本组患者射线暴露时间短，且对敏感器官予放射防护，患者暴露次数为3～ 20 次，平均8.7 次，每次透示辐射剂量为100 微西弗（μSv），低于国际上公认的个人安全剂量限值为2000 微西弗/ 年。输尿管支架置入术较经皮肾造瘘术创伤小，患者生活质量较高，但输尿管支架综合征不可避免的出现。应用α-受体阻断剂及抗生素可有效改善症状[14]。

综上所述，X 线辅助下球囊扩张术治疗肿瘤相关的输尿管狭窄具有安全、有效、创伤小、可重复的优点。但该术式从根本上治疗输尿管狭窄的成功率较低，本组患者仅有5 例（13.2%）达到临床治愈。故该术式仅限于肿瘤晚期、患者一般情况较差、不能耐受手术或不愿接受其他手术方式的患者，具有一定的局限性。