大健康时代的机遇

文/本刊记者 刘文生

提升基层医疗水平不是为了吸引更多患者，而是为了更好地提供健康服务。

社区医院建设等一系列政策的出台试图重新给社区卫生服务中心画像，但在大健康时代，基层医疗机构的定位和发展已不能单纯从提高医疗服务能力这一狭隘角度考量。

事实上，融合基本公卫服务和基本医疗服务，提供全方位的慢病防控、健康管理、家庭医生签约服务已成为时代赋予基层医疗机构的核心功能。也就是说，无论是否加挂社区医院的牌子，是否达到相关建设标准，为居民提供全方位的健康照护都是社区卫生服务中心的基本方向和根本目标。

“以治病为中心转向以健康为中心”的时代背景下，提升基层医疗水平不是为了吸引更多患者，而是为了更好地提供健康服务。社区医院建设是提升基层维护居民健康能力的手段，而不是终极目标。明确了这一点，社区卫生服务中心管理者方能结合自身情况作出更为有力的决策。

正如苏州市卫生健康委党委书记、主任谭伟良所言，应按老百姓的需求配置基层卫生资源，推进基层医疗机构转型。老百姓的健康诉求是不生病、少生病、晚生病，顺着这个思路走，基层医疗机构就能获得发展机遇。

谭伟良苏州市卫生健康委党委书记、主任

恢复“守门人”

《健康中国行动（2019—2030年）》国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委副主任于学军表示，“健康中国行动”的特点之一是定位的转变。以治病为中心向以健康为中心转变，全方位聚焦影响人民健康的主要因素，包括生活行为方式、医疗卫生服务等问题（图1）。

据了解，由于我国居民健康知识知晓率偏低，吸烟、酗酒、缺乏锻炼、不合理膳食等不健康生活方式比较普遍，由此引起的疾病问题日益突出。全国现有高血压患者2.7亿、脑卒中患者1300万、冠心病患者1100万；糖尿病患者超过9700万；慢阻肺患者近1亿；每年新发癌症病例约380万，总体癌症发病率平均每年上升3.9%左右。慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。

面对如此严峻的形势，基层医疗机构成为担负普及健康知识、改变生活方式、推进健康管理、提供医疗服务等全方位责任的“守门人”。“守门人”是基层的应有之意，但行业从未像今天这样迫切地希望其发挥“守门人”的作用。

然而现实情况却并不容乐观。《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，与上年比较，2018年总诊疗人次中，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。分级诊疗建设之路还很遥远。

谭伟良认为，当务之急是国家应尽快把健康“守门人”制度建立起来。他表示，分级诊疗是世界各国配置有限医疗资源的制度安排。全世界的医疗资源配置都是正三角的，这决定了必须把需要到上级医院就诊的患者通过分级诊疗逐级转上去，这就是保障公平。保障公平就要回归到保障制度上，中国医疗保障制度取得了很大成就，但在保障制度建设中，丢掉了“守门人”这个保障制度的核心。

“中国没有实施强制的基层医疗，全世界百分之八九十的国家，看病首先一定要到基层去看，这是一种公平的机制。中国一张医保卡可以随便看，个体的极度自由造成了集体的‘挤兑’。就医无序，管理无序，这就是中国医疗的现状。”谭伟良说。

在他看来，保障制度的根本应是建立基层首诊制度。基层首诊可建立两个“守门人”制度，一是居民健康“守门人”，二是医保资金“守门人”。如何保障医保资金不穿底？不是靠医保局，而是靠基层社区医生。要有充分的激励政策，让基层医生用最简单的、按价值医疗的方法解决基层常见病、多发病，节余资金让其受益。这种机制的建立十分重要，中国过去的赤脚医生、厂矿医务室等都是很好的“守门人”。

图1 健康中国行动2019—2030年

目前，强制基层首诊有无可能？谭伟良的答案是完全可行，可首先在经济相对发达、卫生资源相对充沛的地方进行试点，成熟以后逐步推向全国。同时也应该向广大老百姓宣教，有序、合理地使用医疗资源。“健康中国行动”强调要提高全民健康素养水平，要告诉老百姓，不能盲目就医，因为基本医疗服务是国家的一项基本公共服务制度安排，每一个参保人都有遵守制度的义务，不是强制，而是有遵守的义务。

谭伟良向记者分析，当前，实现基层首诊有两个抓手。一是充分依托基层特别是政府办的社区卫生服务中心全科医生的作用；二是允许二级以上医疗机构医生利用业余时间到社区开诊所。医保部门要认定他们是健康“守门人”。

事实上，政策正在倾斜。2019年7月，北京市多部门联合印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》指出，诊所将在为基层提供常见病、多发病诊疗服务和家庭医生签约服务方面发挥更大作用，鼓励在医疗机构执业满5年、取得中级及以上职称资格的医师，全职或兼职开办专科诊所。

谭伟良不止在一个场合呼吁，恢复健康“守门人”制度必须要对基层做到五个赋权。一是首诊权；二是分诊权；三是发展权，要保障基层医生职业发展通道；四是收益权，未来基层医生的收入要达到大医院医生平均水平，只有这样才有大批人愿意做全科医生；五是审核权，医保资金经费发生以后，医保局要授权基层对费用的合理性进行审核。

恢复健康“守门人”制度有没有比较好的案例？谭伟良推荐的是上海推行的“1+1+1”家庭医生签约模式。

转型服务平台

自2011年启动家庭医生签约服务以来，历经“1.0版”向“2.0版”的转变，上海市最终形成了“1+1+1”（即居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约）的特有模式。

2015年，上海市发布《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》，启动了新一轮社区卫生服务综合改革。新政提出将社区卫生服务中心建设成为政府履行提供基本卫生服务职能的平台，家庭医生成为社区家庭基本卫生服务与健康管理的责任主体，针对居民健康需求，整合基本医疗与基本公共卫生服务，实施综合、连续、全程性的健康管理。

从其职能可以看出，上海家庭医生不仅要承担看病职责，还要提供公共卫生服务、慢病管理、健康管理等服务。

“1+1+1”签约后，居民在签约医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。家庭医生的一大职能是为居民健康出谋划策，对签约居民进行定期健康评估，根据健康评估结果，按照签约居民不同健康需求，制定符合其个体情况的针对性健康管理方案，并予以跟踪实施。

不断完善过程中，上海市将家庭医生宣传工作融入日常门诊、居委会及站点、慢病管理和随访、义诊、健康宣教等工作中，不断提高家庭医生签约服务知晓率与认知度。同时，积极推进“互联网+”家庭医生签约服务，丰富签约手段和方式，利用“上海健康云”等载体，新增移动签约、APP网上签约等方式，使广大居民获得家庭医生签约服务更加便捷。

上海市卫生健康委主任邬惊雷介绍，上海家庭医生承担三个“守门人”职能。一是健康“守门人”，对人群分类，进行健康评估和全过程管理；二是资源守门人，对接上级医疗资源和技术支撑，整合管理社会资源，协同服务；三是费用“守门人”，利用信息系统支撑医保费用管理机制，对签约居民费用进行协助监管。

2018年，上海市在家庭医生服务逐步覆盖居住社区的基础上，在部分社区率先探索社区卫生服务中心与功能社区门诊部等医疗资源的整合，将家庭医生服务逐步延伸至企业、学校、办公楼宇等功能社区。

根据上海市卫生健康委数据，截至2018年，上海全市已有666万人签约家庭医生，常住居民签约率达到30%。签约人群中，老人、慢性病患者占80%。

中国全科医学开拓者、首都医科大学教授顾湲赞赏上海模式。她表示，家庭医生签约服务是全民健康的基础，只有让全民都有了自己真正信得过的家庭医生，医患双方密切合作，才会有全民健康。

“诗的妾”是高潮刚到这座城市时就加的网友，那时候，高潮还住在三环外的一座城中村里。到这座城市后，一时找不到工作，又没有认识的朋友，高潮心情极度失落，就时不时地光顾网吧，上招聘网站投简历，上QQ聊天打发无聊。高潮特意在查找里搜索这座城市的女性网友，在一页又一页目不暇接的QQ用户列表中，“诗的妾”突然出现在高潮眼里，网名中的“诗”字，令他的身子不由自主地抖动了一下，就毫不犹豫地向她发出了添加好友的申请。两人成为QQ好友后，彼此知道对方也是诗人，就有了惺惺相惜之感，很快聊得热火朝天，并迅速走进虚拟家庭——他称她老婆，她称他老公。

基层医疗机构如何吸引居民？顾湲认为，基层要提供以需求为导向的服务，方便价廉、安全有效的首诊服务能正确处理80%以上临床常见问题。当然，这要求基层医生能做到小病善治、大病善识、急病善转、慢病善管。

在顾湲看来，基层全科诊疗中的服务产品体现与大医院专科的差异化非常重要。一是制造和大医院不同的就医体验，解决拥挤、候诊长、就诊短的问题；二是补充大医院服务不能满足的需求，如解释咨询、个性化服务、照护家人；三是培养民众主动健康的意识与能力，如自助服务、自主管理、长期合作，靠及时解决问题吸引客户，靠长期互动合作粘住客户。

同上海相似，苏州市也推动了社区卫生服务机构的转型。2016年，苏州全面启动健康市民“531”行动计划，建立了胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇和危重新生儿五大疾病协同救治体系和肿瘤、心脑血管病、高危妊娠三大类疾病高危因素筛查机制，重点发挥社区卫生服务中心的作用，将其转型升级为“市民健康管理综合服务平台”。

转型过程中，苏州按照“一个平台、四项能力、六大流程”的要求，全面提升社区卫生服务机构个性化健康教育、精准化疾病筛查、综合化健康管理和规范化疾病诊疗能力，让居民享受综合、全程、个性化的健康管理服务。

做好三件事

社区卫生服务中心原来为集“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术服务”六项功能为一体，谭伟良认为其只强调了机构的功能，并没有转化为服务老百姓的能力。

苏州市将“六位一体”功能提升为服务百姓健康的“六个一”流程，即一次基于健康体检的个性化居民健康评估、一次由全科医生分病种的健康教育、一份高度精准的高危筛查推荐方案、一张由专业医联体专家制定的规范治疗处方、一张专业定制的健康生活运动处方、一份完整的动态个性化健康档案。

通过“六个一”流程，苏州实现社区卫生服务机构功能向服务百姓健康模式能力的转型升级。

转型后，苏州社区卫生服务中心主要做好三件事。第一，健康评估。不管人群处于什么年龄阶段，都要回答他们是否健康的问题。第二，早期识别。人群有没有高危倾向？这是回答是否严重的问题。苏州把二级预防作为防治策略切入点，通过早期发现、早期诊断、早期治疗，满足老百姓不生病、少生病、晚生病的诉求。第三，健康管理。这是家庭医生签约服务的主要职能。

1 二级以上医疗机构医生利用业余时间到社区开诊所是实现健康“守门人”的一大抓手。

2 社区卫生服务中心要做好健康评估、早期识别、健康管理三件事。

三项内容加上有效的分诊就构成社区卫生服务中心的主要工作，如果患者有心脑血管病等高危因素，就去上级医院就诊。如果是平稳期，可以在上级医生指导下在基层得到规范的诊疗。

“今天社区卫生服务最重要的是早期识别能力的建设，而不是看病能力的建设。”谭伟良介绍，2018年，苏州市启动健康市民“531”行动倍增计划，建立儿童哮喘、慢性阻塞性肺炎、睡眠障碍、中老年骨质疏松及骨关节炎、儿童常见健康问题、成人“三高”临界等区域慢病防治指导中心和社区防治站，联动市民健康管理综合服务平台早期识别及健康管理机制，从而形成更加精准的市民健康管理及防病治病的有效供给。

社区卫生服务机构转型后更好地衔接了早发现、早诊断、早治疗的二级预防工作，大型公立医院医生开展技术指导、专项培训、专科诊治、临床质控等工作，从原来的三级预防走向二级预防。社区和医院各司其职，通过相互协同更好地发挥各自功能定位。

大医院转身

全面筛查在社区，诊治中心在大医院，社区和大医院有效协同构建起整合型医疗服务体系。与基层同命运共呼吸的大型公立医院转型发展在所难免。

“苏州通过体系建设使大医院回归急危重症的定位，胸痛中心建不起来，患者就会流失，医院自然要去加强。”谭伟良表示，苏州并不主张行政主导型的医联体建设，这在一定程度上抑制了大医院跑马圈地的冲动。苏州市通过区域医疗中心急性病救治体系和慢病防治体系建设使大医院学科聚焦重大疾病诊治。

谭伟良指出，未来医生成本一定会上升，医院不能再扩大规模，大医院的方向是急诊型、手术型、协同型的，更多要关注精细化管理，参与到基层服务体系的指导中去。

肿瘤诊治中病急乱投医现象突出，老百姓呼唤多学科MDT，基于此，苏州依托大医院建立肺癌、胃癌等常见8种肿瘤的区域性MDT诊疗中心。苏州2017年就出台了常见8种肿瘤的筛查服务指南，告诉老百姓早期筛查、早期诊断，对没有筛查出的肿瘤，现在可以到上级医院做多学科会诊。

近年来，苏州在全国引进了53个临床医学团队、成立了数十个名医工作室、实施医疗卫生资源补缺补短“123”方案，使用公立医院能力建设体系更加完备。未来，苏州还要推动公立医院参与医养结合服务体系建设。

上海、苏州属于经济十分发达的城市，基层医疗机构转型发展的模式是否具有复制性？

“苏州经济发达，但苏州卫生总费用占GDP的比重甚至略低于全国6.2%的平均水平。苏州GDP总量大，表现出投入多一点，但从全国平均水平看，投入并不大。所以一定是有复制性的。”谭伟良说，苏州改革使老百姓对健康的诉求得到更多满足。基层医疗机构服务量提升了10%～20%，更多人投入到健康管理和早期识别中，基层医务人员收入大幅提升，积极性得到极大提高，形成了良性循环。