方庄社区：打造学院型社区卫生服务中心

文/本刊记者 刘文生

方庄社区领悟到社区卫生服务中心的功能和定位，医疗和公卫两手抓，深度践行医防融合。

年诊疗44.7万人次、业务总收入2.2亿元、硕博士30人、副高及以上职称22人、副教授及以上3人、享受国务院特殊津贴1人……

你能想象这是一家社区卫生服务中心吗？没错，这的确是北京市丰台区方庄社区卫生服务中心（以下简称“方庄社区”）的基本情况。

从“全国示范社区卫生服务中心”到“全国优秀卫生计生机构”再到“全国百强社区卫生服务中心”，二十多年来，这家全国首家挂牌成立的社区卫生服务中心始终引领着全国基层医疗行业的发展。

新时期，方庄社区提出打造医、教、研一体协同发展的学院型社区卫生服务中心。这样的目标并非不切实际，在行业人士看来，方庄社区成功的关键是其真正领悟并实践了社区卫生服务中心的功能和定位，医疗和公卫两手抓，深度践行医防融合，尽最大可能满足老百姓需求。

今天，在社区医疗大变革的当口，方庄社区发展经验能为行业带来哪些价值？

吴浩全国政协委员方庄社区卫生服务中心主任

方庄的定位

2003年“非典”后，国家推行覆盖全民的基本公共卫生服务，社区卫生服务中心大力发展公共卫生服务成为趋势。国家公共卫生服务能力逐步提升，传染病、地方病预防控制力度和突发公共卫生事件应急能力大幅提升。

但随之而来的是慢病大爆发和老龄化的日益突出，基层医疗机构面临新的使命和任务，也面临新的问题和挑战。

在全国政协委员、方庄社区主任吴浩看来，社区卫生服务中心并没有从过去管理传染病的思维中走出来。“为什么基层负担重？因为在慢病的管理和处理方面，基层过度套用了管理传染病的方式——填表、控制传染源、控制传染途径、生活方式干预。”

但问题的关键是，生活方式造成的慢性疾病，光靠健康教育很难解决问题。吴浩说，基层必须要看病，不把病治好了，光进行健康教育，患者依从性不会很高。

实际上，这些年在推行公卫服务过程中，吴浩一直在思考，现实的公共卫生服务考核和导向是否符合居民健康的总体需求？如果不符合，如何完善和优化？吴浩明白，有一点是毋庸置疑的：提升诊疗能力。

老龄化社会的加速到来倒逼基层医疗机构转型升级。政策层面，社区卫生服务中心的科室设置从之前的控制变为放开。对方庄社区来说，改革一直都在进行。方庄社区由一级甲等医院转型而来，多年来，其一直坚持着原有的科室设置。

全科、外科、中医科、口腔科、儿童保健科等一系列科室保证了方庄社区基本医疗服务的覆盖范围。

吴浩认为，这反映出方庄跟社区近年来走的道路是正确的。只做医疗做不过三甲医院，光做公卫无法吸引患者，所以一定要两手抓，这就是社区医院和社区卫生服务中心的功能定位。

社区卫生服务中心专科不同于综合医院的专科，后者主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，前者围绕常见病、多发病、慢性病提供连续性、综合性、协调性医疗服务。方庄社区通过为全科医生设置专科方向或直接设置专科的方式，为患者提供更为精准的医疗服务。

“方庄社区为什么设置了很多小的科室？因为全科医生对患者的管理是有连续性的，管理以后，他们对患者疾病有着深刻认识，本区域内患者主要面临哪些疾病，我们就让医生把哪些疾病对应的专科学好，给居民解决问题。”吴浩说，通过这种方式，方庄社区实现对疾病谱的重新认知，然后掌握疾病的诊疗方法，中心诊疗能力自然就会提升。

吴浩坚信，只有解决了居民的疾病问题，其才会信任医生，然后才能做好慢病管理、健康管理。“现在对社区医生的培训出现了极大的误区，什么都让学，结果什么都学不会。”

提升诊疗能力方面，方庄社区还注重与上级医院加强医疗服务互联互通，实现各级各类医疗卫生机构间信息共享、远程预约就诊、双向转诊、远程会诊、在线咨询等服务，从而实现“全科+专科”整合。

目前，方庄社区与北京医院、北京中医药大学东方医院、北京铁营医院、北京口腔医院等建立支持互动平台，与北京天坛医院实现社区居民健康档案和上级医院病例共享，实现对疑难病、危重病的快速、精准转诊。在市人力资源与社会保障局大力支持下，方庄社区通过“医嘱信息共享HIS改造”实现全市医嘱信息联网。

此外，方庄社区还大量使用人工智能辅助决策系统帮助全科医生提高诊疗能力，筛除隐藏在普通症状下的危重疾病。

方庄社区成功的关键是医疗和公卫两手抓，深度践行医防融合。

教学科研并进

由于是全国第一家社区卫生服务中心，方庄社区也是国内较早开始普及全科医学、家庭医生理念的社区卫生服务中心。上世纪90年代末，首都医科大学就有专家每周到方庄社区讲课，普及全科医学概念和知识。这奠定了其重视教学的传统和基础。

2004年，方庄社区成为原卫生部全科医学培训中心社区教学基地，并成为首都医科大学公共卫生与家庭医学院社区教学基地。2008年，成为北京市全科医师规范化培训社区基地。现已成为首都医科大学教学基地及全科医学社区教研室及硕士研究生培养点、北京中医药大学教学基地、北京协和医学院护理学院社区教学基地、卫生部全科医学培训中心、国家级中医和西医的全科住院医师规范化培训基地、北京高等学校市级校外人才培养基地。

2017年1月，方庄社区获批北京市中医管理局“中医全科重点学科”，4月，被中国医师学会评为“全国十佳全科基地”。目前，中心有4名职工成为首都医科大学全科医学讲师、1名成为副教授、1名成为教授、2名成为全科医学研究生导师，3人入选北京市百名优秀全科师资培训，3名中医师师承著名老中医专家。中心中医全科住培团队获选市级三优（管理优、教学优、效果优）教学团队。

教学高质量发展为方庄社区培养人才的同时也为医务人员职业发展搭建了绝好的平台。事实上，方庄社区一直都在通过大力鼓励优秀医务人员晋升首医教学职称，来获得社会尊重和职业发展空间。

教学精进必然带来科研的繁荣。2018年，方庄社区获评“2016-2017年度全国社区卫生服务机构科研能力第一名”。吴浩告诉记者，在学科带头人和科室主任的示范引领作用下，几乎每个人都在用研究的思维和方式来从事医疗工作。

近三年，中心承担及完成国家级和市区级科研项目23项，获区级科技进步奖四项，出版专著一册。近年来，中心先后承担了原国家卫生计生委项目《“互联网+社区健康管理”标准化试点研究》一期和二期项目、首都卫生发展科研专项《互联网+社区健康管理研究》、《北京市方庄地区家庭医生服务团队运用智能化信息平台优化慢病管理的效果研究》、原北京市卫生计生委《北京市卫生系统高层次人才项目》等多项国家级、市级和区级科研项目，并从社区层面牵头编写了《互联网+社区卫生健康管理服务标准化建设指南》。

“信息技术下的一体化家庭医生协同服务模式”获第二届中国健康产业创新“奇璞奖”（2016）医生与基层医疗创新提名奖；“智慧家庭医生优化协同模式”获丰台区十大科技创新事件；“方庄智能化慢病管理信息平台”获2017年“中国优秀慢病管理平台”；2017年，中心中医全科教研室获评北京市中医管理局“中医全科三优教学团队”等多项奖项。

从方庄社区承担的项目可以看出，其科研主要来自中心的实践。结合大量创新实践和理论探索，边实践边科研，边科研边实践，这便是方庄社区为广大基层医疗机构带来的科研发展经验。

智慧家医闪光

当前，家庭医生签约服务仍是基层医疗机构的工作核心。做实、做细家庭医生签约服务正是方庄社区的最大亮点。

目前，方庄社区已签约居民3.38万人，家庭医生签约率37.3%；慢性病规范管理17482人，高血压患者血压控制率73.2%，糖尿病患者血糖控制率67.1%，达到世界先进水平。

方庄社区通过为全科医生设置专科方向或直接设置专科的方式，为患者提供更为精准的医疗服务。

方庄社区于2010年开始探索家庭医生签约服务，近年来致力于“互联网+社区健康管理”领域的探索与实践，构建了“智慧家庭医生优化协同模式”。2018年4月，北京市卫生健康委下发文件，将该模式在全市范围内推广（图1）。

“智慧家庭医生优化协同模式”具体内涵为“一固定、三协同、五智慧”，即医患固定；医护协同、医医协同、医社协同；智慧诊疗、智慧档案、智慧APP、智慧上门、智慧绩效。

吴浩介绍，方庄社区建立了“医患固定”的新型模式，使签约居民和家庭医生签约团队之间形成固定、稳定、连续的服务。家庭医生在为签约居民提供基本医疗的同时落实国家公共卫生服务项目，将预防和治疗有机结合，使社区居民真正拥有了“健康顾问”。

为确保签约患者得到精细化的健康管理，方庄社区建立以全科医生为核心的“医护绑定”的管理团队，每个团队由1名医生和1名护士组成，负责800～1000名签约居民连续性的健康管理。医生主要负责常见病、多发病的诊疗，护士协助医生做好随访、评估、健康教育等工作。除此之外，医护团队通过互联网和手机应用等平台为签约居民提供高效、便捷的服务。“医护绑定”的团队工作模式有利于将基本医疗服务和公共卫生服务有机结合，更好地落实守门人职责。

方庄社区在家庭医生服务工作中强调医社协同和整合社会资源，以“大社区”的理念，充分挖掘辖区已有的、可调动的、可引进的各类医疗资源和社会资源，优化资源配置，提供综合服务。如家庭保健员（目前中心培训家保人员310人）、社会志愿者、居委会、社区日间照料、民政、残联等各方面社会资源。

为进一步加大对空巢独居老年人的帮扶服务力度，方庄社区开展空巢独居老年人医养结合工作。按照自愿原则，通过政府购买服务的方式与老年人签订家庭医生服务协议，对有需求的老年人，开展医养结合服务。由符合条件的老年人提出医疗卫生需求，按照需求的不同分为治疗型、康复型和舒缓照顾型三种。

截至目前，方庄社区已提供居家养老上门治疗型服务743人次、康复型服务218人次、舒缓照顾型服务432人次。区财政相继拨发专款8.43万元。

图1 方庄社区“智慧家庭医生优化协同服务模式”亮点

智慧服务方面，方庄社区将我国慢性病规范管理相关指南作为知识库嵌入系统中，建立智能化慢病管理平台，通过系统监测评价和后台数据实时分析，形成个性化报告，针对不同健康问题自动发出预警提示，针对不同管理级别注明色标图示，对慢性病患者提供个性化健康指导，提高慢性病管理的科学性和服务效率。

为满足不同年龄、不同层次居民及老年患者儿女获取健康资讯和了解健康档案的不同需求，方庄社区在官网增加“居民健康信息平台”窗口，开放网络查询渠道。患者亦可通过手机APP查看个人健康档案和慢性病随访规划，通过系统健康数据的分析、反馈，及时接收重要临床提示、预警和家庭医生建议等，同时实现与家庭医生的实时交流。

此外，方庄社区还提供移动监测、居民健康状况定位等服务。

吴浩表示，方庄社区更多的是提供技术支持，减少人力支出。只有大幅提高效率，才能缓解基层人员短缺的困境。在行业专家看来，方庄社区发展模式代表着中国未来社区卫生服务发展的方向，其引领作用正在显现。

制度困境待解

方庄社区发展成就卓越，但也无法避免体制和机制方面的障碍对其造成的负面影响。

收支两条线政策自2016年得以突破，但收支结余并未用于人员工资的发放。多年来，社区卫生服务的工作内容不断补充和细化，工作量逐年增长，方庄社区从门诊量及医疗收入、医务人员，均达到三甲医院平均水平，而其人员核定的年收入始终处于相对较低的水平，尚不足三级以上医院的一半，成为社区卫生人才招聘和引进的最大障碍，使得社区机构人才队伍建设后劲不足。

方庄社区卫生服务中心现有全科医师39人（含中医全科医师）、预防保健人员12人、护理人员51人，医疗技术人员长期不足，远远不能满足方庄地区9万人口的社区卫生服务需求。由于社区医院待遇问题，很难招聘到高素质的专业技术人员，因而社区卫生中心专业人才梯队建设难度很大。中心的临床医生、护理、医学影像等专业多年来招不到毕业生，放射科、超声科等出现了人才断档。

对此，吴浩提出以下建议：首先，人员核编实施动态管理，根据服务地区人员实际数量及质量核编人员数，核编人数可根据该社区卫生服务中心上一年的服务情况进行动态调整，从而避免人浮于事或负荷过大；其次，对于年度收支有结余的社区卫生机构给予一定的奖励性绩效；再次，实行家庭医生式服务及慢病管理服务包。鼓励全科医师或家庭医生式服务团队与社区家庭及慢病患者签订有实质服务项目及年度医保费用总额控制的契约服务，通过规范服务，合理进行健康管理，有效控制医疗费用。