基于公共经济学的基层首诊实施困境研究

李格格

(青海民族大学 政治与公共管理学院，青海 西宁 810000)

分级诊疗即“社区首诊双向转诊制度”，旨在建立社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就诊模式[1]。青海省西宁市于2013年开始实行分级诊疗制度。为有效推动该项制度的全面实施，西宁市开创了以医保政策为引导的分级诊疗模式，强调基层首诊的重要性，采取医保付费改革等经济手段鼓励居民进行基层首诊，并结合划分病种引导居民进行分诊。该项制度要求患者首先在一级定点医疗机构就诊，根据一级医疗机构签章后转至二、三级定点医疗机构就诊。为鼓励患者首诊，制度提出患者经转诊在二、三级定点医疗机构住院的参保患者报销时，减扣患者在下级医院的住院起付线；而对上级医院转至下级医院进行康复治疗的参保患者则免除下级医院住院起付线[2]。通过相应政策的实施，分级诊疗模式目前已积累了一定经验，取得了一定成效，但在未来如何进一步优化医疗资源配置，提升分级诊疗效率，实现医疗服务精准供给是值得持续思考的问题。

基层首诊是分级诊疗中的重要环节，是将大中型医疗机构承担的一般门诊及康复护理等方面的工作下沉到基层医疗机构，以达到医疗资源合理配置、患者有序分流的目的。因此基层首诊可以直接反映分级诊疗的实施效果，分级诊疗的成败也在很大程度上取决于患者是否愿意参与基层首诊。因此在现状调查方面，本文以患者视角为切入点分析居民参与基层首诊的影响因素，对患者参与基层首诊的实际情况及主观感受进行调查，是以自下而上的路径对该项制度的实施现状进行分析，具有一定的现实意义。

一、患者参与基层首诊的影响因素分析

采取质性研究方法对现状进行调查分析，质性研究的质量取决于研究过程中访谈与交流的有效性。考虑到访谈若直接以分级诊疗为主题展开讨论，访谈效果可能受制于受访者对政策的理解程度，导致获取有效信息的效率较低。因此本次访谈工作围绕分级诊疗中的关键环节即基层首诊问题展开对话，对受访者去基层医院(社区医院)就诊的现实状况与意愿等方面内容进行交流，以此提高沟通的有效性并在很大程度上反映受访者对分级诊疗的态度。

(一)研究对象与方法

1.研究对象。样本量根据理论饱和原则，在西宁市选取医疗体系建设情况相对较好的Z区作为调研地点，采取分层随机抽样方式，筛选出不同年龄段中一年内有主动就诊行为的当地市民进行访谈。最终有效受访者共30名，均为年龄20岁以上的患者，具有良好的认知与表达能力。其中，20～40岁的患者9名，40～60岁患者11名，60岁以上患者10名；男性患者13名，女性患者17名。

2.研究方法。质性研究方法是以作者本人为研究工具，融入实际情境中通过与研究对象的互动对其行为和行为意义进行解释性构建，对研究现象进行整体性分析的研究方法。采取半结构式访谈，提前拟定访谈提纲对受访者进行一对一访谈，在受访者知情并同意的情况下进行录音，访谈时间为20到30分钟。初步访谈内容主要包括患者对于社区医院的认知程度、对基层首诊的基本态度与参与情况、大型综合医院与基层医院的就诊体验差别、对社区医院改进的建议等。根据实际情况采用焦点小组访谈和个人深入访谈的形式，针对交流中的具体问题展开进一步的讨论，完成访谈后对访谈资料进行转录与整理。

(二)访谈资料的编码过程及理论饱和度检验

1.访谈资料的编码过程。运用系统的属类分析方式对访谈资料进行编码，从相对分散的信息中总结归纳患者对于分级诊疗中的关键环节——对基层首诊的态度，据此反映分级诊疗制度执行过程中的问题。首先对谈话内容中的主要观点进行标识，合并重复项形成涵盖所有有效信息的初始编码，根据行为属性特征对初始编码内容进行概括形成聚焦编码，最后根据作用类别将聚焦编码整合形成轴心编码。西宁市患者参与基层首诊影响因素的编码过程见表1。

表1 西宁市患者参与基层首诊影响因素的编码过程

2.理论饱和度检验。在已形成编码的基础上选取另外1/3的访谈资料进行理论饱和检验。结果显示，已形成的编码模型中的概念较为丰富全面，主范畴内没有发现新的构成因子。由此认为，本研究满足扎根理论方法要求，该理论模型达到饱和。

(三)患者参与基层首诊影响因素的具体描述

1.促进患者参与基层首诊的影响因素。积极的因素包括基层首诊便利快捷、适用于日常普通疾病、医患间良好的沟通状态以及节约经济成本四个方面。

在便利快捷的就诊条件方面，社区医院离家近是较为突出的优势。另外，老年患者因行动不便的原因格外看重就医的便利程度，有受访者表示“大医院楼上楼下来回开单子办手续，子女不在身边弄不清楚。大医院人太多，社区医院清静，看病也快”，由此看出基层首诊在条件便利的基础上还让患者感觉节省了时间。

在就诊范围方面，部分受访者认为慢性病以及日常的“小毛病”在基层医院就能及时得到解决，“大病不经常有，小病去社区医院足够了，不需要去大医院大动干戈”。因此，在社区医院就诊成为相当一部分对自身病情有一定判断能力的常见病患者的首选方案。

在沟通状态方面，部分受访者认为与社区医生沟通更加顺畅，表示“去药店买药不放心，相信社区医院的医生开的药。我与社区医院的医生经常见面比较熟，看病态度比较好”。还有部分患者认为大医院拥挤嘈杂的就医环境使得患者与医生的沟通不充分，“大医院看病的人多，医生心情可能也烦躁，我多问一句人家都觉得烦”，而社区医生的工作环境相对清静，工作压力较小，因此对患者有更多的耐心，可以满足患者的沟通诉求。

在经济成本方面，有受访者认为“去大医院看病不管小病大病，要把能做的检查全做了，把能开的药全给你开了，太贵了。社区医院开的药少，花不了多少钱”。因此对于患者而言大医院看病贵，并且可能花费一部分没有必要的经费，而社区医院相对便宜。

综上所述，促进患者参与基层首诊的因素往往是以患者自身的心理感受与情感诉求为主要动因，基层首诊存在一种基于主观偏好的软性条件优势，但分级诊疗制度对患者选择基层就诊的实际引导作用较小。

2.阻碍患者参与基层首诊的影响因素。消极因素可以被概括为固有认知、社区医院的专业能力、基础条件及转诊程序几个方面。

在固有认知方面，受访者对不同等级医疗机构的固有印象较为强烈，认为大医院具有权威性，并形成了去大医院就诊的习惯，“当然是直接去大医院看病比较放心，我们家里人生病都直接去大医院”。与此同时，受访者对分级诊疗制度的认知情况较差，有效受访者中有8人较为了解，22人不太了解，表示“从报纸上看过，好像听说过，但具体是怎么回事也没了解过”。值得注意的是在向这22名受访者解释分级诊疗概念后，多数人尽管对该项制度的目标与价值表示认同，但依然坚持自己对基层首诊的本来意愿，即超过一半的受访者依然愿意直接去大医院就诊。由此说明分级诊疗制度及其目标是必然要肯定与坚持的，但要找到并解决实际运行过程中存在的问题才是关键。

在专业能力方面，社区医院的人力资源配置以全科医生为主，全而不专的印象会使社区医院丧失一部分竞争优势，可能受制于较低的门诊率导致经验相对匮乏，除常见问题外往往不能作出准确的判断，治疗效果也逊色于大型医院，引起患者的不满情绪。有受访者称“有次因为一点小毛病去社区医院，医生开了点药。过了好一段时间反而严重了。去大医院挂了专科门诊，结果和社区医院的诊断结果根本不一样”。

在基础条件方面，社区医院规模较小设施设备较为缺乏，而现今诊断结果越来越依赖医学仪器及直观的化验检测数据，使得社区医院的诊断效率相对低下，具有很大局限性。“那次去社区医院看病没法确诊，说得去大医院做检查，最后还是得在大医院看”。另一方面社区医院在药物种类的配置方面执行的是基本药物目录。该项制度的本意是为了节省医疗资源、防止患者过度滥用药物，但这也导致基层医疗机构的基本药物种类和剂型不全，因用药需求使得患者不得不重新选择上级医疗机构就诊。“之前医院给开的药吃完了，本想着为了买药就不用再跑到大医院挂号开药了，结果社区医院就没有这药”。这不但不利于基层首诊的落实，也会影响患者从上级医院向下转诊的意愿。

在转诊程序方面，部分受访者在对相关政策及转诊程序初步了解后，表示转诊程序有些繁琐。“看病又不像逛街，哪有心情来回比较优惠力度。能去靠谱的医院直接看就不要把简单的事情弄复杂”。对于老年患者及其他自理和沟通能力有限的患者而言，如果没有人陪同办理转诊则更加困难。另一个重要的阻碍因素，是受访者表示去大型医疗机构可直接就诊且并未被要求基层首诊，“即使是小毛病去大医院也直接看，没说得去基层首诊”。

综上所述，社区医院目前在设备及专业等硬性条件方面处于劣势地位，严重阻碍患者参与基层首诊，同时分级诊疗制度中的激励手段亦不能弥补这一缺陷。

二、基于公共经济学视角分析基层首诊的实施困境

医疗服务属于公共服务领域的准公共产品范畴，但医疗服务产品大多具有商品性质，患者就是消费者，因此医疗服务的供给也具有市场化的特质。基于此，根据患者参与基层首诊的质性研究结果，以公共经济学的视角研究分级诊疗制度中的基层首诊阶段存在的问题具有充分的可行性。

(一)激励引导作用无法弥补基层医疗机构自身发展缺陷

1.效用内涵的丰富对激励方式的影响。效用是进行决策的动因，追求效用的最大化则是行动目标。关于效用的理解与阐释，福利经济学的早期代表人物庇古认为人们在消费商品时获得的效用可以用货币进行度量，因此金钱可以等同为效用。而后以英国经济学家罗宾斯为主的诸多学者对庇古的看法持否定态度，认为其对效用的价值判断过于狭隘，认为效用是一种复杂而又综合的心理现象，不能直接被度量[3]。伴随着效用内涵的丰富，在管理理论的发展过程中对激励方式的运用也有所转变，行为科学阶段以梅奥为代表的研究人员提出以往将钱作为唯一的激励手段过于片面，要调动积极性需要从社会、心理方面去努力。因此，对社会管理的决策者与政策制定者而言不能仅仅从经济动机考虑问题，更要从非经济非物质的方面考虑更为有效。

2.现行激励手段未能完全满足患者的目标效用。在分级诊疗制度的推行过程中，激励方式以提高报销比率的经济手段为主，在这种思路下政策制定者希望通过用金钱利益增加基层首诊的效用。这一激励手段对于经济条件有限、身体状况较为稳定且病情可以控制的患者会起到一定的作用。然而影响患者目标效用的因素中除了经济成本还有时间成本以及服务质量。在经济成本方面，通过调研访谈发现现实情况中大部分患者更希望得到高质量高效率的就诊服务。从患病者的心理需求出发，尽快恢复健康是第一位的需求，优先于如何省下一笔钱，且参与转诊虽然可以得到适度的经济补偿却不能从根本上减轻经济负担。在时间成本方面，部分患者认为基层医院的便利条件可以在一定程度上节约时间成本，但现实中由于基层医院的专业能力及设施设备有限等问题，即使选择基层首诊是为了一时的经济成本控制，但存在误诊、重复就诊问题，且因基础设施配备不全而无法确诊的几率较大，重新转至三级医院就诊不但会造成时间成本的浪费，也会造成经济上的浪费。

由此看出，经济激励手段的价值效用与消费者的目标效用有所偏差，患者的需求因素与激励手段缺乏有效匹配；同时以经济手段为主的激励方式也未能从根本上解决成本问题，因此未能达到预期激励效果。

(二)内部博弈使得大型综合医院不会主动让利于基层

1.医疗服务的公共性与盈利性冲突。公共选择理论将“经济人”的观点带入了公共领域，强调市场资源竞争的重要特性。奥尔森提出集体的行动逻辑概念，指出公共产品虽然具有非排他性、非竞争特性，但在集体利益的光环之下，其中的利益集团亦会在社会总利益中占据更大的份额为自身谋利[3]。从各级医疗机构即公共卫生服务供给者的角度出发，分级诊疗制度设计的理想状态是实现各级医疗机构的资源合理分配与有序衔接，而实际情况是医疗机构虽不以营利为目的但并不意味着不需要盈利。在此情形下，分级诊疗制度以社会资源合理分配为出发点，医疗机构在其发展过程中以占据更多社会资源为目的，从而间接产生社会集体利益与自身利益的冲突。

2.内部博弈产生合作成本。医疗机构在服务供给的过程中存在类似于“囚徒困境”的博弈现状，即自身的最优选择不是集体的最优选择。不仅是不同级医疗机构间对市场资源存在竞争，同级医疗机构中的不同医院也在努力打造品牌优势争取更大的市场份额。政府在此过程中采取了组织一体化的政策手段，即实行“医联体”的各级医疗机构一体化发展思路将外部成本内部化，但是这种松散式的合作具有一定的局限性。由于财政支持差异与行政管理体制中的条块分割，难以实现实际利益的整合，医疗机构不同的利益诉求与利益冲突使得一体化过程中的成本提高，难以纠正外部性带来的损失。内部竞争在一定程度上会产生积极的影响，有利于促进医疗服务的整体性发展，但竞争也使得基层医院长期处于劣势地位，面临发展困境。在分级诊疗制度的实际运行过程中，基层医疗机构期待通过基层首诊环节增加自身利润，但从访谈中得知大型医疗机构在利益的驱使下通常不会主动要求患者进行基层首诊或转诊，否则有损于自身利益也会引起患者不满。由于分级诊疗的目标与其盈利目标有所冲突，在现实中大型医疗机构可能对分级诊疗采取被动配合的态度，使按病种按轻重缓急进行分诊的要求成为空谈。

由此可见，医疗服务供给体系内部的博弈会增加合作成本，使基层医疗资源难以得到合理与充分的利用。

(三)不平衡发展中的外部性问题使基层医院发展受阻

1.循环累积效应导致不平衡发展加剧。根据经济学家冈纳·缪尔达尔提出的“循环积累因果联系”理论，可以说明在较为发达的大型医疗机构发展迅速的同时，相对落后的社区医院发展却愈发缓慢的发展不平衡现象是循环积累的效应[3]。由于政府对不同级别医院的财政投入差距较大，医疗服务供给市场难以形成充分竞争，加之要素价格差异与利益驱动，优秀的劳动力、技术、资金等都会偏向资源环境优越的大型医疗机构流动，与此同时基层医疗机构专业人才与基础条件的薄弱使得基层医疗服务的供给受到很大的局限，不同级别医疗机构的发展差距进一步扩大。而消费者也会随之更倾向于具有资源优势的医疗机构，这样的倾向性发展与选择偏好被称为“回波效应”。根据市场规律，此类现象直到消费者向优质资源过度倾斜导致资本过剩时，资本、劳动力等因素才会向落后的医疗环境扩散，但这种“扩散效应”是社会发展到一定阶段时的产物，基于目前的社会发展现状可能会长期处于第一个阶段当中。

2.大型综合性医疗机构的垄断地位产生外部性。基层医院的竞争力不足加之资源的高度倾斜使得大型综合性医疗机构在医疗服务供给体系中占据垄断地位，其权威性及影响力在市场中产生了强烈的虹吸效应，从而导致一定的外部性问题。在资源配置方面，虹吸效应会加剧市场资源与优质人力资源向大型医疗机构聚集，使基层医疗机构资源匮乏竞争力不足；市场导向方面，在虹吸效应的直接影响下患者对大型医疗机构产生显著的选择倾向，使基层医疗机构缺乏市场优势。综合以上，在发展不平衡的状态下，大型医疗机构处于垄断地位可能诱使私人从中牟利，产生过度医疗等医患问题及其他较为隐蔽的寻租行为，与此同时基层医疗机构的发展却受到双重阻滞，严重阻碍分级诊疗制度的广泛推行。

由此可见，市场资源的绝对优势导致医疗服务供给难以实现合理分流，阻碍基层首诊与分级诊疗目标的实现。

三、讨论

根据以上公共经济学视角下的问题的分析，促进患者参与基层首诊从而推动分级诊疗顺利实施的关键在于强化政府规制，以抑制外部性的同时切实提升基层医疗机构的服务供给能力与市场竞争力。

分级诊疗制度是政府从社会总体利益的角度出发，期望对病患进行合理分流以提升医疗服务效率的制度，但在实际运行过程中由于市场竞争特性与公共性目标间的冲突，依然存在不平衡的发展现状。因此，在医疗服务市场调节失灵的状况下，通过政府规制兼顾公平与效率十分重要。政府一方面可以通过合理的矫正性财政补贴在一定程度上抑制外部性，另一方面可以借鉴企业管理模式及一系列绩效考核手段使医联体在体制上实现“一体化”的基础上，引导内部资产进行整合打造利益整体[4]。弱化条块分割中的利益冲突，可以在一定程度上减轻内部利益博弈，降低合作成本，避免医疗服务公共性的弱化。

医疗服务质量是患者选择就诊渠道的首要标准，以经济手段为主的激励方式未能达到预期效果，从多维度提高基层医院竞争力才符合发展需要。在推动基层医院发展的过程中，政府单是加大资金投入可能会在一定程度上解决设施基础条件薄弱问题，但医疗质量难以得到显著提升。因此，要提升基层医院软实力，应优化人力资源配备、提升人力资源利用效率。在建立健全激励机制推动医联体内专业人才资源下沉的同时，社区医院可以根据自身人力资源优势加大力度开展特色专科门诊，以此避免基层医院全而不专缺乏竞争力的问题，提升社会影响力与认同感。

四、结语

医疗卫生服务作为准公共物品在供给的过程中具有市场化的特点。本文在质性研究的基础上运用公共经济学相关理论对分级诊疗中的基层首诊环节存在的问题进行分析，发现效用的价值选择、利益博弈、垄断与外部性特点将严重影响分级诊疗的广泛实施。在此情形下，强化政府规制以抑制外部性、提升基层医疗机构的医疗服务综合水平是当务之急，需进一步通过体制机制改革来实现。