改良充气式纵隔腔镜下食管癌切除术的护理配合体会

杜 丽 王 耘

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率居所有恶性肿瘤第4 位[1～2]。近年来早期食管癌的检出率逐年升高,但早期食管癌的治疗主要以食管癌切除+淋巴结清扫术为主，手术入路多。我院胸外科自2017 年7 月开展改良充气式纵隔腔镜（MIVMTS）联合腹腔镜食管癌根治术，与传统纵隔镜手术相比，在一定程度上克服手术空间狭小和暴露不佳的缺点,至2018 年6 月期间共23 例接受MIVMTS的患者和31 例接受微创Mckowen术（MIME）的患者，比较两组手术方式和护理配合特点、手术时间、术中出血量、术后3 天总引流量，现将护理体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本医院2017 年7 月-2018 年6 月期间收治的54 例食管癌患者作为研究对象，其 中MIVMTS组23 例，MIME组31 例，男36 例，女18 例，平均年龄（64.96±6.74）岁。术前临床分期为cTlN0M0,术后病理证实为食管癌,排除术前B超检查或者PET-CT检查提示存在肿大淋巴结，且＞1 cm。所有患者术前均行食管钡餐造影、电子胃镜和超声内镜、心电图、超声心动图、肺功能，同时行胸部+上腹部增强CT、颈部和腹部B超检查判断肿瘤的大小，排除远处转移和明显外侵的食管肿瘤。肿瘤分期采用AJCC第八版TNM分期系统[3]。

1.2 方法 分析比较两组手术方式不同特点和护理配合异同点，以及手术时间、术中出血量、术后3 天总引流量。

1.3 手术护理配合

1.3.1 改良充气式纵隔镜组（颈、腹两切口） ①颈部纵隔镜配合特点：洗手护士备齐常规器械、腔镜器械、30°镜头和光纤、3.5 cm切口保护套等，颈部和腹部一同消毒铺巾后连接各管道和腔镜，镜头对白备用。先做左侧颈部斜切口，分离出喉返神经入喉处，清扫淋巴结送术中冰冻。游离颈段食管，置入自制的通道（3.5 cm切口保护套加用手套边卷住切口保护套的边）。手套指头处开小口分别置入两个0.5 cm和一个1.2 cm Trocar，连接气腹管向纵隔内充CO2，再置入镜头，超声刀分离食管至下肺静脉水平。巡回护士准备超声刀、高频电刀，两套高清内镜成像系统分别放在患者右侧和头侧。患者取平卧位肩部垫高，颈后垫包布卷，头后仰右转。颈部气道建立后调整CO2压力8 mmHg，流量6 L/min。术中适时调整体位为头低足高15°。②腹腔镜配合特点：洗手护士准备腹腔镜器械，穿刺5 孔建立气腹，超声刀完成胃大小弯游离，离断胃左动脉。打开膈肌裂孔游离胸下段食管直至纵隔完全贯通。再开放腹部小切口准备切割缝合器制作管状胃，最后行颈段食管-管胃端侧吻合，闭合残端，放置引流管，关闭切口。巡回护士提前将镜头连接到头侧显示器上，调整气腹压力12～14 mmHg，流量20 L/min，气腹建立后摇床头高脚低约30°，胃离断前关CO2，调整床为平位。吻合结束后放置胃管和营养管。

1.3.2 微创Meckowen组（胸、腹、颈三切口） 先左侧卧位右进胸，3 孔穿刺在胸腔镜下游离食管和切除淋巴结，最后放置胸引管和纵隔引流管。再更换体位为平卧位，重新消毒铺巾，腹部、颈部操作同纵隔镜组。

1.3.3 两组手术方式护理配合异同点 ①不同点：体位摆放不同，准备卧位物品不同，纵隔镜组只需平卧位，微创Meckowen组先左侧卧再平卧。术前准备物品不同，纵隔镜组有颈腹2 个切口，而微创Meckowen组有颈胸腹3 个切口，要准备胸腔镜器械和物品。术后纵隔镜组只放颈部引流管1根，微创Meckowen组胸部要摆放2 根引流管。腔镜主机摆放的位置不同。纵隔腔隙小，设定CO2压力和流速减量，要时刻关注病情变化。②相同点：术前都需准备腔镜器械和设备，因切口多，关闭每一处切口要严格清点物品。术后患者摆放管道多，搬运时注意勿扭曲脱落。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析，正态分布资料用表示，计量资料均数比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

MIVMTS组患者的术中出血量、手术时间、术后3 天总引流量均少于MIME组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者资料比较

表1 两组患者资料比较

项目 MIV(nM=2T 3S) 组M(I nM=3E 1组) t P术中出血量(mL) 109.23±50.44 192.22±63.61 5.16 ＜0.01手术时间(min) 192.52±56.36 267.59±66.28 4.38 ＜0.01术后3天总引流量(mL)380.54±92.12 618.24±146.18 6.85 ＜0.01术后住院时间(d) 13.62±4.86 16.68±6.34 1.93 ＞0.05

3 讨 论

近年来微创食管癌切除术减少了手术创伤和部分术后并发症，患者术后的生命质量得到明显改善[4]，但早期食管癌的首选手术方式仍为胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术，术后并发症和胸部切口疼痛不适对患者生活质量影响较大。

MIVMTS食管癌切除术采用纵隔充气的方式扩大了手术空间，利用常规腹腔镜器械进行手术操作，克服需要配套的纵隔镜器械等原因，效果良好。与同期开展的MIME组相比，MIVMTS组术中出血量、手术时间、术后3 天引流量明显降低。洗手护士要熟知新手术进展和步骤，术前特殊物品制作和器械物品的准备要齐全；术中配合集中精力，熟练掌握腔镜器械和切割缝合器的使用方法，注意无菌无瘤操作，使用的小缝针和小纱布心中有数，清点无误后关闭每一个切口。要常给超声刀头降温，勤擦拭刀头血迹和焦痂；注意保护镜头，模糊或亮度不足，可以用碘伏擦拭和保温杯热水烫镜头等。巡回护士术前访视时心理安抚和交代注意事项至关重要；术中保证腔镜等仪器设备的正常工作状态，及时提供台上所需物品，掌握胃管和营养管正确置入方法，保证手术顺利进行。作为手术室护士要勤于思考多多学习，熟知腔镜食管手术发展的新动态，与时俱进，不断提高护理配合水平和质量，从而更好地为患者服务[5]。