血液净化在妊娠合并脓毒症治疗中的应用

檀胜华 高元妹 何学慧 吴 苹

随着二胎政策放开，临床上高危孕产妇越来越多，我国的孕产妇合并症在随着医疗技术水平的提高，病死率较前明显下降，但仍高于世界平均水平。孕产妇脓毒血症是一个临床上较为少见的并发症，同时是产科及重症医学科最棘手、最严重疾病之一[1]，也是孕产妇死亡的主要原因之一。

脓毒症是机体对感染的反应失调并引起全身炎症反应综合征（SIRS）危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克是指脓毒症合并细胞代谢紊乱和严重循环障碍，脓毒性休克和脓毒症是重症医学科的主要死亡原因之一[2]。早期有效的治疗是脓毒症和脓毒性休克病人好转的关键。临床上有多种手段治疗脓毒性休克治疗，近几年来连续性血液净化治疗（CBP）越来越多应用于脓毒症和脓毒性休克患者[3～5]。在脓毒症和脓毒性休克患者早期积极应用CBP可有效的改善脏器功能，明显降低患者病死率。但CBP对孕产妇合并重症感染的临床研究报道较少，本研究分析我院重症医学科收治36 例孕产妇合并重症感染，通过分析APACHEII分值、血乳酸水平（Lac）、白细胞（WBC）值、降钙素原（PCT）值，探讨血液净化在孕产妇合并重症感染治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择2016 年1 月-2018 年5月广州医科大学附属第三医院重症医学科收治孕产妇合并脓毒症患者43 例，其中36 例符合纳入标准，年龄23～42 岁，平均年龄（28±4.56）岁。其中常规治疗组（20 例）；血液净化组（研究组）16 例，常规治疗接受CVVH治疗。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：脓毒症诊断符合2016版脓毒症和脓毒性休克治疗处理国际指南[6]。主要表现为合并组织低灌注（SBP＜90 mmHg或SBP较基础压降低超过40 mmHg）,伴有器官损害、意识改变、酸中毒等症状[7]。②排除标准：围产期出血不止、慢肝衰竭者以及尿毒症长期血透者；有精神症状患者；伴有免疫系统疾病、恶性肿瘤等患者；妊娠合并糖尿病且伴有酮症酸中毒者。

1.3 治疗方法 ①对照组采用常规方法治疗，即积极治疗原发病，广谱抗生素抗感染，同时做病原学及药物敏感试验以调整敏感抗生素；积极改善脏器组织灌注，如出现脓毒性休克，积极输液改善脏器血液灌注，维护水、电解质平衡等对症支持治疗。②研究组对照组的治疗基础上，经股静脉留置双腔导管，用PORTS配方的置换液（25～35 mL/kg·h），以250 mL/min左右的速度给予连续性血液净化治疗（CBP、CVVH模式）72 h，并常规抗凝。

1.4 观察指标 分别记录和分析两组患者在入科时、治疗24 h、治疗72 h的APACHEII分值、Lac水平、WBC值、PCT值。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料均以（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前APACHEII分值、Lac水平、WBC值、PCT值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后24 h、72 h的APACHEII分值、Lac水平、WBC值、PCT值均出现下降趋势，研究组患者较对照组下降更为明显。两组间治疗后第24 h APACHEII分值、Lac值、WBC值、PCT值比较差异有统计学意义（P＜0.05），第72 h两组间差异有统计学意义（P＜0.01)。见表 1。

表1 两组孕产妇合并脓毒血症患者治疗前后指标比较

表1 两组孕产妇合并脓毒血症患者治疗前后指标比较

指标 研究组(16 例)对照组(20 例) t P Lac 水平(mmol/L)入科时 14.44±2.76 14.61±2.78 0.033 ＞0.05治疗第24 h 4.95±1.72 9.53±2.00 5.249 ＜0.05治疗第72 h 3.21±2.25 6.08±1.42 11.184 ＜0.01 PCT 值（ng/mL）入科时 27.51±19.34 38.14±9.31 0.106 ＞0.05治疗第24 h 11.67±6.36 24.42±5.19 1.573 ＜0.05治疗第72 h 3.50±2.19 12.89±3.67 11.761 ＜0.01 WBC 值(×109/L)入科时 19.65±2.54 19.34±2.39 0.793 ＞0.05治疗第24 h 12.42±1.84 16.82±1.43 6.463 ＜0.05治疗第72 h 6.49±1.07 12.07±2.17 8.744 ＜0.01 APACHEII 分值治疗前 23.68±2.93 23.40±2.23 0.111 ＞0.05治疗第24 h 13.56±2.68 19.60±3.18 3.080 ＜0.05治疗第72 h 4.50±2.33 13.15±2.10 13.577 ＜0.01

3 讨 论

近年来，脓毒症和脓毒性休克每年有超过百万患者发生，并有逐年上升的趋势，病死率较高，达到约25%[3]。随着二胎政策放开，高危孕产妇越来越多，孕产妇合并脓毒症和脓毒性休克也是产科重症死亡的重要原因之一。在美国[4]及英国.等发达国家，产科脓毒症不仅导致住院时间增加[5]，已成为孕产妇死亡原因第一位，其中严重脓毒症和脓毒性休克病的病死率高达20%～60%[6]。在治疗方面，脓毒症的治疗包括恰当的抗菌治疗、感染病灶的正确处理以及早期积极复苏[7]并完善相关病原学检查。孕产妇尤其孕妇其激素水平导致生理状态有别于正常成年女性，但在产科处理方面，由于有报道，终止妊娠并不能改善孕产妇的预后情况，因此仅建议在存在产科手术指征时实施剖宫产。脓毒症和脓毒性休克导致脏器功能障碍的主要原因是有毒素及各种炎性介质参与。血液净化可清除炎性介质阻断失衡的炎性反应，从而防治MODS的发生发展，达到尽早恢复病情减少妊娠合并脓毒症带来脏器功能损伤。

3.1 血乳酸水平 妊娠合并脓毒症感染来源绒毛膜羊膜炎和尿路感染最常见。脓毒症和脓毒性休克引起组织低灌注导致细胞缺氧，供应葡萄糖代谢氧缺乏从而发生无氧分解，引起乳酸堆积，容易出现乳酸中毒。因此血乳酸水平常常在临床上作为组织灌注和细胞水平代谢的重要指标[8]。本研究通过对比两组患者入科时的血乳酸水平，虽然两组患者经过积极对症处理后，血乳酸水平均有所下降，但研究组在治疗后第24 h和第72 h下降趋势较对照组明显（P＜0.05），尽快清除血液内乳酸，灌注得到改善，组织缺氧得到纠正，是促进病情恢复及降低病死率的关键。

3.2 PCT及WBC值 PCT自1994 年被发现与脓毒症和脓毒性休克有明显相关性，目前脓毒症早期诊断的生物标志物有PCT、白细胞计数等指标等，其可以指导重症医学科脓毒性和脓毒休克临床诊断和治疗[9]。本研究通过入科后加强抗感染治疗，两组患者的PCT值和WBC值均有所下降，研究组患者经过血液净化清除炎性介质，治疗第24 h和第72 h的PCT值和WBC的下降趋势较对照组明显（P＜0.05）。

3.3 APACHEII评分 孕产妇孕期激素水平的变化导致其有别于正常成年人。APACHEII评分系统是生理和病理评分系统，能够疾病的严重度和预后做出预测，在临床治疗上有指导意义。本研究经过积极治疗，两组患者的APACHEII评分下降，患者病情得到有效的控制，但经过血液净化介入组的患者APACHEII评分下降更为明显。

总之，连续血液净化结合常规疗法治疗孕产妇合并脓毒症和脓毒性休克患者，既能改善患者脏器低灌注，又能加快病情的缓解，降低病死率，值得推广。