调整切削屈光度对飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视疗效的影响

袁小艾，王保君，周予兰，李新民，任艳凡

(新乡医学院第一附属医院眼科，河南 卫辉 453100)

飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted excimer laser in situ keratomileusi，FS-LASIK)是一种由飞秒激光辅助制瓣、准分子激光完成基质层切削的屈光手术方式，因其制瓣精确度高、瓣相关并发症较低[1-3]、安全性及有效性高[4-7]等优点，是目前屈光手术的主要术式之一。目前大多数准分子激光仪在治疗高度近视的过程中均发现存在过矫现象，且过矫的程度随患者屈光度的增加而加重[8]。新乡医学院第一附属医院眼科在使用SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪的过程中同样发现了这种过矫现象的存在，而较大程度的过矫会直接影响患者术后的视觉质量。本研究在Zimer飞秒激光仪制瓣、SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪治疗高度近视的手术过程中，通过术中调整切削屈光度，观察对应调整方案的术后屈光状态，旨在探索一个最佳的手术设计方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2018年5月在新乡医学院第一附属医院行FS-LASIK且术后接受至少6个月以上随访的高度近视患者92例(92眼)为研究对象，其中男50例(50眼)，女42例(42眼)，年龄18～36(22.38±4.34)岁，均选取右眼纳入研究。-6.00 D≤等效球镜度<-7.00 D者32例，-7.00 D≤等效球镜度<-8.00 D者34例，-8.00 D≤等效球镜度<-9.00 D者26例。告知所有患者术中可能出现的并发症及术后存在欠矫或过矫的可能，由其自愿选择手术方式，并签署手术知情同意书。将-6.00 D≤等效球镜度<-7.00 D患者根据术中切削屈光度调整方案不同分为全矫组和-0.25 D组。全矫组16例(16眼)，其中男9例，女7例，年龄18～27(21.50±4.46)岁；-0.25 D组16例16眼，其中男8例，女8例，年龄18～26(22.75±4.43)岁，术中切削屈光度减去-0.25 D。2组患者年龄、术前等效球镜度(D)、术前裸眼视力(LogMAR)、术前最佳矫正视力比较差异无统计学意义(P>0.05)。

将-7.00 D≤等效球镜度<-8.00 D患者根据术中切削屈光度调整方案不同分为-0.25 D组和-0.50 D组。-0.25 D组19例(19眼)，其中男11例，女8例，年龄19～25(21.58±3.37)岁，术中切削屈光度减去-0.25 D；-0.50 D组15例(15眼)，其中男7例，女8例，年龄18～36(23.33±6.22)岁，术中切削屈光度减去-0.50 D。2组患者年龄、术前等效球镜度(D)、术前裸眼视力(LogMAR)、术前最佳矫正视力比较差异无统计学意义(P>0.05)。

将-8.00 D≤等效球镜度<-9.00 D患者根据术中切削屈光度调整方案不同分为-0.50 D组和-0.75 D组。-0.50 D组14例(14眼)，其中男7例，女7例，年龄18～30(22.43±4.22)岁，术中切削屈光度减去-0.50 D；-0.75 D组12例(12眼)，其中男5例，女7例，年龄18～28(23.08±2.54)岁，术中切削屈光度减去-0.75 D。2组患者年龄、术前等效球镜度(D)、术前裸眼视力(LogMAR)、术前最佳矫正视力比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：(1)年龄18～50岁；(2)2 a内屈光度稳定(平均每年增长度数不超过-0.50 D)；(3)等效球镜度在-6.00 D～-9.00 D，最佳矫正视力0.8以上；(4)佩戴角膜接触镜者，停戴软镜1周、硬镜2周、角膜塑形镜2个月以上。排除标准：(1)不稳定屈光状态；(2)眼部有活动性感染或炎性病变；(3)患有圆锥角膜或异常角膜地形图症状者；(4)有内眼手术史患者；(5)严重干眼症患者；(6)相比屈光度而言角膜偏薄者；(7)患有胶原血管疾病、自身免疫性疾病或免疫缺陷病者；(8)患有精神疾病不能配合检查及手术者；(9)孕妇或哺乳期妇女；(10)不能完成术后6个月随访者。

1.3 手术方法全部手术均由同一经验丰富的屈光手术医师完成。手术室温度18～24 ℃，湿度30%～45%，统一设定手术光学区为6.3 mm。术前3 d使用左氧氟沙星滴眼液(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H20030390)局部点眼，每日4次，每次1滴。手术当天术前进行结膜囊冲洗，常规消毒准备，使用奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20160094)进行表面麻醉。使用Zimer飞秒激光仪制作角膜瓣，角膜瓣蒂部设在上方，制作直径为8.5 mm，预设厚度为110 μm，使用SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪完成基质层的切削。术后用药：左氧氟沙星眼液每日4次，每次1滴，用药7～10 d；氟米龙滴眼液[参天制药(中国)有限公司，国药准字J20180068]术后第1周每日4次，之后每3天减1次，每次均1滴，直至停药；玻璃酸钠滴眼液(参天制药株式会社，进口药品注册证号H20171192)每日4次，每次1滴，连续1个月。

1.4 观察指标观察所有患者术前及术后1、3、6个月裸眼视力及屈光度。

2 结果

2.1 术后患者一般情况所有患者手术顺利，未出现术中负压丢失、角膜瓣碎裂等情况；术后1、3、6个月复查，角膜均透明，部分裂隙灯下隐见角膜瓣边缘，均无感染的发生，定期监测眼压未发现高眼压的情况。

2.2 全矫组和-0.25 D组患者裸眼视力和屈光度比较结果见表1。2组患者术前裸眼视力和屈光度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6个月全矫组-0.25 D组患者裸眼视力和屈光度均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者术后过矫程度均随时间延长逐渐减轻，术后3月之后趋于稳定。-0.25 D组患者术后1、3、6个月裸眼视力及屈光状态均优于全矫组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 全矫组和-0.25 D组患者裸眼视力和屈光度比较

组别n裸眼视力术前术后1月术后3月术后6月屈光度/D术前术后1月术后3月术后6月全矫组161.17±0.210.06±0.13a0.01±0.05a-0.01±0.05a-6.55±0.26+0.55±0.19a+0.51±0.20a+0.51±0.20a-0.25 D组161.14±0.20-0.20±0.04a-0.04±0.05a-0.04±0.05a-6.56±0.17+0.34±0.15a+0.31±0.18a+0.31±0.18at-0.1102.4602.8312.831-0.9923.3402.8612.860P0.9130.0200.0080.0080.3320.0020.0080.006

注：与术前比较aP<0.05。

2.3 -0.25 D组和-0.50 D组患者裸眼视力和屈光度比较结果见表2。2组患者术前裸眼视力和屈光度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6个月-0.25 D组和-0.50 D组患者裸眼视力和屈光度均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者术后过矫程度均随时间延长逐渐减轻，术后3月之后趋于稳定。-0.50 D组患者术后1、3、6个月裸眼视力及屈光度均优于-0.25 D组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 B组切削屈光度减去-0.25 D和-0.50 D患者裸眼视力和屈光度比较

组别n裸眼视力术前术后1月术后3月术后6月屈光度/D术前术后1月术后3月术后6月-0.25 D组191.22±0.210.15±0.17a0.05±0.08a0.04±0.07a-7.49±0.26+0.65±0.15a+0.61±0.18a+0.61±0.18a-0.50 D组151.21±0.27 0.04±0.13a-0.02±0.04a-0.02±0.04a-7.55±0.29+0.46±0.14a+0.46±0.14a+0.46±0.14at0.1812.1102.8422.8300.6733.7902.7612.761P0.8620.0430.0080.0080.5060.0010.0090.009

注：与术前比较aP<0.05。

2.4 -0.50 D组和-0.75 D组患者裸眼视力和屈光度比较结果见表3。2组患者术前裸眼视力和屈光度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6个月-0.50 D组和-0.75 D组患者裸眼视力和屈光度均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者术后过矫程度均随时间延长逐渐减轻，术后3月之后趋于稳定。-0.75 D组患者术后1、3、6个月裸眼视力及屈光度均优于-0.50 D组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 -0.50 D组和-0.75 D组患者裸眼视力和屈光度比较

组别n裸眼视力术前术后1月术后3月术后6月屈光度/D术前术后1月术后3月术后6月-0.50 D组141.22±0.220.09±0.180.04±0.050.04±0.05-8.37±0.20+0.58±0.16+0.56±0.17+0.56±0.17-0.75 D组121.23±0.23-0.03±0.06-0.03±0.05-0.03±0.05-8.32±0.26+0.35±0.16+0.35±0.16+0.35±0.16t-0.0402.1413.8423.842-0.4813.6103.2433.243P0.9680.0430.0010.0010.6350.0010.0040.004

注：与术前比较aP<0.05。

3 讨论

FS-LASIK是近年来的主流屈光手术方式之一。郑秀云等[8]研究表明，不同的准分子激光治疗仪其预测切削深度与实际切削深度存在差异。作者在使用SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪的过程中也发现，屈光度越高，术中实际切削深度与预测切削深度的差值越大，术后发生过矫的程度也越重，使得患者术后处于“远视”的状态[8-9]。发生上述现象的原因可能有以下2个方面：一方面是手术过程中的热效应对激光切削比率的影响。虽然SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪的热效应控制系统利用计算机控制峰值温度，避免角膜胶原蛋白变性，最大限度地减少高速激光角膜屈光手术消融的热负荷[10]，但这并不意味着完全消除热效应对激光切削比率的影响。激光切削时间随着屈光度的增高而增加，热效应的作用也随之增大，加速了角膜基质层水分的蒸发，角膜基床出现相对干燥状态，导致切削比率偏高。另一方面是环境温、湿度对激光切削效率的影响。温、湿度过高导致激光切削效率偏低，温、湿度过低则导致激光切削效率偏高[11-12]。本研究选择3～5月份的病例纳入研究的原因即此季节温、湿度适宜，对研究结果的干扰最小。另外，所有患者屈光手术都是先行右眼后行左眼，左眼由于麻醉时间过久导致角膜更干燥而术后过矫程度更重，手术时左眼可做更大程度的调整。为避免干扰，本研究中只选取右眼作为研究对象。

人眼调节力随年龄增加而降低，轻度远视的年轻患者因具有较强调节力而非常容易适应，但对于老年患者，由于他们几乎丧失了调节力，所以轻度近视反而更舒适，且有研究表明，对于年龄偏大的患者保留-0.50 D可以延缓老视的发生[14-15]，所以倾向于对年轻患者做一定的过矫设计，而对年龄偏大的患者做一定的欠矫设计。另外，对视近及视远要求都高的患者可做单眼视设计，即主视眼视远，非主视眼视近，故主视眼做正视或轻度远视设计，而非主视眼做轻度欠矫或正视设计[16]。有研究表明，FS-LASIK手术中角膜基质层厚度保留280 μm甚至300 μm以上时角膜生物力学更稳定，继发性圆锥角膜及屈光回退的发生率也更低[17-19]。本研究中2例患者术后角膜偏薄(390～400 μm)，随访中屈光度稳定，未发现继发性圆锥角膜的发生。术后实际剩余角膜厚度比术前预测剩余角膜厚度偏薄，考虑为术中实际切削深度大于术前预测切削深度所致，故提高对实际切削深度的预测能力是每个屈光手术医师必备的能力。

在高度近视患者的角膜屈光手术中，实际切削深度大于预测切削深度是造成过矫的直接原因，屈光手术医师通过调整切削屈光度来达到减轻或消除过矫的目的。因过矫的程度随着屈光度的增加而加重，所以本研究中SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪治疗高度近视时在全矫的基础上从-0.25 D开始逐渐减量来调整切削屈光度。因术后屈光度为-0.25 D～+0.50 D时为最佳屈光状态[13]，故术后屈光度在此范围内时所对应的调整方案即为最佳方案。结合术后裸眼视力对比结果提示，-6.00 D≤等效球镜度<-7.00 D患者术中减去-0.25 D、-7.00 D≤等效球镜度<-8.00 D患者术中减去-0.50 D及-8.00 D≤等效球镜度<-9.00 D患者术中减去-0.75 D时术后屈光度在-0.25 D～+0.50 D，裸眼视力均可达到术前最佳矫正视力，为最佳调整方案。实际临床工作中可在此基础上根据患者的年龄、用眼习惯和工作特点等进一步调整切削量。

综上所述，SCHWIND AMARIS 500E准分子激光仪治疗高度近视时需要适当的调整切削屈光度，以消除或减轻术后过矫的情况，避免角膜组织的浪费，最终给患者带来满意的术后视觉效果。