升降散预防癌痛患者阿片相关性便秘、恶心呕吐临床研究

何生奇 芦殿荣 高音 林南星 席榕 朱世杰 王芳 周磊 马银杰 王宁军

摘要：目的  觀察升降散预防阿片类药物所致便秘、恶心呕吐的临床疗效。方法  采用随机数字表法将初次服用阿片类药物的恶性肿瘤患者66例分为试验组和对照组各33例。2组均予阿片类镇痛药物。对照组予乳果糖口服液，15 mL/次，每日2次，口服;试验组予升降散颗粒，每日1剂，每日2次，冲服。2组均连续治疗2周。比较2组自拟排便评分、便秘患者生活质量（PAC-QOL）评分、恶心呕吐程度、KPS评分，并检测肝、肾功能。结果  与本组治疗前比较，对照组治疗后自拟排便总分明显升高（P<0.01）;2组治疗前后自拟排便各项评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后比较，试验组自拟排便各项评分、PAC-QOL评分明显优于对照组（P<0.05）。2组恶心呕吐程度比较差异有统计学意义（P<0.01），试验组呕吐症状明显轻于对照组（P<0.01）。与本组治疗前比较，试验组KPS评分明显升高（P<0.05）;2组KPS评分差值比较，试验组明显优于对照组（P<0.05）。2组治疗后肝、肾功能未见明显异常。结论  升降散预防阿片类药物所致便秘、恶心呕吐疗效显著，可减轻恶性肿瘤患者镇痛药不良反应，提高生活质量。

关键词：升降散;癌痛;阿片类药物;便秘;恶心呕吐

中图分类号：R273    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）10-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.008      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Shengjiang Powder in preventing opioid-associated constipation-nausea and vomiting. Methods Totally 66 patients with malignant tumors who were orally administrated with opioid analgesics for the first time were divided into experimental group and control group according to random number table method， with 33 patients in each group. Both groups were given opioid analgesic drugs. The control group was given lactulose oral solution， 15 mL/time， twice a day， orally; the experimental group was given Shengjiang Powder， 1 dosage per day， twice a day， taken with water. Treatment for both groups lasted for 2 weeks. Defecation score， patients assessment of constipation quality of life （PAC-QOL） score， nausea and vomiting degree， and KPS scores in both groups were compared， and liver and kidney functions before and after medication were monitored. Results Compared with before treatment， the total scores of spontaneous defecation significantly increased in the control group （P<0.01）; There was statistical significance in the scores of spontaneous defecation scores between the two groups before and after treatment （P<0.05）; After treatment， the scores of spontaneous defecation and the PAC-QOL scores of the experimental group were significantly better than those of the control group （P<0.05）. There was statistical significance in the degree of nausea and vomiting between the two groups （P<0.01）. The vomiting symptoms in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the KPS score of the experimental group significantly increased （P<0.05）; The difference of KPS scores in the experimental group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. There was no obvious abnormality in liver and kidney functions after treatment in the two group. Conclusion Shengjiang Powder can prevent opioid-associated constipation-nausea and vomiting with obvious efficacy， alleviate the adverse reactions of opioid analgesics in patients with cancer and improve their life quality.

Keywords： Shengjiang Powder; cancer pain; opioid analgesics; constipation; nausea and vomiting

目前，以吗啡为代表的阿片类药物是治疗癌痛的基础药物，具有不可替代性[1]。阿片类药物的主要不良反应包括便秘、恶心、瘙痒、谵妄、运动和认知损伤、呼吸抑制等[2]，其中，便秘、恶心呕吐是阿片类药物最常见的不良反应，严重影响癌症患者的生活质量[3]。阿片相关性便秘、恶心呕吐不同于一般的药物不良反应，早期合理预防可减少其发生率。阿片相关性便秘、恶心呕吐属功能性胃肠疾病，中医病机是气机升降失常[4]。升降散出自《伤寒温疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，可调整脏腑气机，可用于治疗功能性胃肠疾病[5]。本研究基于中医学“治未病”思想，观察排便情况评分、便秘患者生活质量（PAC-QOL）评分、恶心呕吐程度、Karnofsky功能状态（KPS）评分及肝肾功能等，评价预防性口服升降散对癌痛患者阿片相关性便秘、恶心呕吐的影响。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  病例分组

选择中国中医科学院望京医院肿瘤科2017年1-12月住院患者66例。采用前瞻性、随机平行对照的临床研究设计方法，由不参与临床试验的研究人员通过SAS9.1.2统计软件生成随机数字，在每一个合格病例筛选完成后，研究者通过登录随机系统获取随机号，随机数字表格由不参与临床试验的固定人员保管，研究者根据获得编号对应的组别安排治疗方案。试验组和对照组各33例。

1.2  诊断与纳入标准

①经细胞学诊断、组织病理学诊断确诊为恶性肿瘤;②疼痛数字评分法（NRS）评分≥7分的重度癌性疼痛，具备强阿片类镇痛治疗指征;③筛选前2周内未采用强阿片类药物镇痛治疗;④KPS评分≥50分，预计生存期>3个月;⑤无智力及精神障碍，语言表达能力正常，对自身疼痛及一般状况有判断能力，且能合作评价疼痛及生活质量;⑥心、肝、肾功能无严重障碍;⑦患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.3  排除标准

①伴慢性便秘病史;②各种原因导致的肠梗阻;③长期服用泻药、止吐药者;④入组前6周内有腹部手术者;⑤近1个月需进行放化疗或神经阻断治疗者;⑥KPS评分≤30分的危重者;⑦不愿服用中药者;⑧酒精过敏者。

1.4  剔除与脱落标准

①未按医嘱服药或自行停药者;②严重违背临床试验方案，不宜继续接受试验者;③违反合并用药规定者;④受试者未完成方案所规定治疗周期视为脱落。

1.5  治疗方法

参照《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》[6]进行全面、动态、量化癌痛评估，通过剂量滴定达到稳态后，依据阿片类药物间剂量换算公式确定具体剂量。2组患者均予盐酸羟考酮缓释片[萌蒂（中国）制药有限公司，批号192152]，每次10～40 mg，每日2次，口服。同时建议患者增加水分摄入，提高活动量，食用富含纤维素的食物。

对照组在阿片类镇痛药物基础上，予乳果糖溶液（荷兰雅培，批号348905），15 mL/次，每日2次，口服。

试验组在阿片类镇痛药物基础上，予升降散颗粒（含僵蚕6 g、蝉蜕6 g、姜黄9 g、酒大黄9 g，四川新绿色药业科技发展股份有限公司），每日1剂，每日2次，口服。

2组均连续治疗2周。

1.6  观察指标

1.6.1  自拟排便评分

于治疗前后，参考罗马Ⅲ便秘诊断标准[7]对便秘程度进行评分。①排便周期<1 d计0分，1～3 d计1分，4～6 d计2分，>6 d计3分;②排便费力程度：自然排便不费力计0分，用力方能排便计1分，努挣方能排便计2分，需额外帮助（手指抠挖、盆底按摩）计3分：③粪便性状：依据Bristol大便分型[8]，Bristol 4～7型计0分，Bristol 3型计1分，Bristol 2型计2分，Bristol 1型计3分;④排便不尽感：无不适不痛苦0分，稍不适不痛苦计1分，不适且痛苦计2分，很不适且很痛苦计3分;⑤排便时间：1～10 min计0分，11～20 min计1分，20～30 min计2分，>30 min计3分。以上5项评分相加，总分0分为无便秘，1～5分为轻度便秘，6～10分为中度便秘，11～15分为重度便秘。

1.6.2  便秘患者生活质量评分

PAC-QOL评分[9]反映过去2周内便秘对患者日常生活的影响，共28个条目，每个条目按照很满意至很不满意分为5个等级，分别计0、1、2、3、4分，最高分112分。分数越高，表明生活质量越差。于治疗后进行评价。

1.6.3  恶心呕吐评估量化标准

参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[10]中急性和亚急性药物毒副反应的表现和分度标准分为4度。0度：无恶心呕吐;Ⅰ度：恶心，无呕吐;Ⅱ度：暂时性呕吐;Ⅲ度：呕吐，影响进食需治疗;Ⅳ度：难以控制的呕吐。

1.6.4  Karnofsky功能状态评分

治疗前后观察2组KPS评分。

1.6.5  安全性评价

治疗前后检测2组患者的肝、肾功能。

1.7  统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s表示，采用t检验、配对t检验、秩和检验、配对秩和检验;计数资料采用卡方检验、Fisher精确检验;等级资料采用非参數检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组一般资料比较

研究过程中对照组剔除1例（患者未进行治疗）。试验组33例，其中男18例，女15例;对照组32例，其中男15例，女17例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2  2组治疗前后自拟排便评分比较

与本组治疗前比较，对照组治疗后自拟排便总分明显升高（P<0.01）;2组治疗前后排便周期、排便费力程度、粪便性状、排便不尽感、排便时间评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后比较，试验组上述各项评分明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  2组便秘患者治疗后生活质量评分比较

试验治疗后PAC-QOL评分为（27.97±4.80）分，对照组为（37.82±4.69）分，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4  2组恶心呕吐情况比较

2组恶心呕吐程度比较差异有统计学意义（P<0.01），试验组呕吐症状明显轻于对照组（P<0.01）。见表3。

2.5  2组治疗前后Karnofsky功能状态评分比较

与本组治疗前比较，试验组KPS评分明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;2组KPS评分差值比较，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6  2组安全性评价

2组治疗后肝、肾功能未见明显异常。

3  讨论

目前，阿片类药物是治疗癌痛的主要临床用药[11]。阿片类药物在镇痛的同时，可提高胃肠平滑肌张力，胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，食物推进受阻，引起便秘、恶心、呕吐等消化道系列症状[12]。隆清娥等[13]通过对972例阿片类药物不良反应回顾性研究发现，恶心、呕吐、便秘、食欲减退、呃逆及肠梗阻等胃肠系统损害是阿片类药物的主要临床表现，总发生率为38.96%。

阿片类药物引起的胃肠运动障碍属中医学“恶心”“呕吐”“便秘”“腹胀”等范畴。阿片药物源自罂粟壳，其味酸涩，性温，长期使用会造成机体燥热内郁，中焦脏腑气机升降失常，尤其是影响脾升胃降功能，清阳不升，浊阴不降，胃肠功能紊乱，出现便秘、恶心呕吐等症状。升降散中僵蚕为君，可清热解郁、升阳散火;蝉蜕为臣，宣散燥热;姜黄有行气活血开郁之效;大黄可清热泻火、降气通腑。四药合用，脾气得升，胃气得降，脏腑之气通达顺畅。

阿片类药物是治疗癌性疼痛的主要手段，但存在不良反应。中医药在改善阿片类药物不良反应方面疗效显著，不仅能改善患者便秘、恶心、呕吐、腹胀等症状，还可改善焦虑、抑郁等主观症状，预防使用可显著改善症状，提高患者生存质量，体现了中医治未病的理念[14]。本研究表明，2组治疗前后排便周期、排便费力程度、粪便性状、排便不尽感、排便时间评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），试验组明显优于对照组;2组PAC-QOL评分比较，试验组优于对照组（P<0.05）;试验组恶心呕吐程度明显少于对照组（P<0.01）;2组KPS评分比较，试验组评分改善明显优于对照组（P<0.05）。此外，试验组观察期间患者肝肾功能指标均正常，表明该方安全性良好。

综上所述，预防性口服中药升降散能够减少阿片类药物便秘、恶心呕吐的发生率，能减轻癌症患者因镇痛治疗带来的痛苦，提高癌痛患者生活质量。

参考文献：

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（收稿日期：2019-01-04）

（修回日期：2019-06-23;编辑：季巍巍）