皮下组织蒂菱形皮瓣成形术治疗烧伤后瘢痕挛缩疗效观察

陈 茜 徐靖宏 蒋金珩

烧伤后遗留的蹼状、条索状挛缩性瘢痕不仅影响美观，还可造成功能障碍，严重影响患者生活质量。外科手术修复是现阶段治疗烧伤后瘢痕挛缩的主要手段，包含Z 字及V-Y、Y-V 成形术、游离皮片移植术、皮下组织蒂菱形皮瓣成形术等术式，其中游离皮片移植术是临床治疗瘢痕挛缩的经典术式，皮瓣成活率较高，近期疗效良好，但术后复发风险较高，远期疗效不甚理想[1]。相对而言，皮下组织蒂菱形皮瓣成形术具有创伤小、手术用时短、血液供应丰富、复发率低等优势[2]。本研究采用皮下组织蒂菱形皮瓣成形术治疗烧伤后瘢痕挛缩患者41 例，探究该手术方式疗效、安全性及其对术后复发率和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015 年2 月—2018 年1 月于浙江省义乌市中心医院烧伤整形科收治的烧伤后瘢痕挛缩患者82 例，根据患者意愿选择手术方式分为观察组（施行皮下组织蒂菱形皮瓣成形术）和对照组（施行游离皮片移植术），各41 例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入、排除标准（1）纳入标准：瘢痕部位关节受限，活动范围占正常范围50%以上；患者知晓本研究，自愿签署知情同意书；（2）排除标准：重要脏器功能障碍者；增生性瘢痕者；切痂植皮后瘢痕者；手术禁忌证者；依从性差，无法配合手术治疗者。

1.3 手术方法 对照组施行游离皮片移植术。气管插管全麻，松解瘢痕，结合瘢痕挛缩面积明确供区皮片大小，潜行分离供区皮片，待张力消失后，将其转移至瘢痕挛缩区域，拉拢并缝合创面。同时缝合蒂部时需注意控制张力，以免影响血运。观察组施行皮下组织蒂菱形皮瓣成形术。气管插管全麻，将瘢痕挛缩部位张力线作为菱形皮瓣长轴线，锐角位于瘢痕挛缩线上60°左右，皮瓣边长是瘢痕挛缩线1/2～1/3。针对较短瘢痕挛缩，设计1 个菱形皮瓣；针对较长瘢痕挛缩，设计≥2 个串联菱形皮瓣。以皮瓣两钝角顶点为起点，向外作延长切口，松解瘢痕，顺皮瓣长轴线切开，确保深筋膜层充分暴露，剥离皮瓣周围组织，以免皮下组织蒂损伤减少血液供应。菱形皮瓣两钝角Y 形切口呈V 形推进缝合，两锐角V 形切口呈Y形推进缝合，最后闭合创面，见图1。

图1 皮下组织蒂菱形皮瓣设计示意图

1.4 观察指标（1）统计两组皮瓣成活率（通过皮肤温度、颜色、肿胀程度及毛细血管回流判断皮瓣成活情况）[3]、创面愈合时间（达一期愈合或二期愈合的时间）[4]及并发症（皮片坏死、感染、出血）。（2）术后随访1 年，统计两组复发率及生活质量。生活质量评分采用美国波士顿健康研究所研制的简明健康测量量表（the medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）[5]，从躯体疼痛、健康状况、生理职能、心理功能等维度评估，得分越高生活质量越高。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计软件分析数据，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组烧伤后瘢痕挛缩患者一般资料比较 观察组男22 例，女19 例；年龄10～69 岁，平均（41.78±14.96）岁；病程4～50 个月，平均（12.24±6.90）个月；烧伤原因：热烧伤25 例，火烧伤16 例；瘢痕挛缩部位：足背部7 例，腹股沟4 例，肘部9 例，面部8 例，颈部7 例，腋窝6 例。对照组男21 例，女20 例；年龄11～68 岁，平均（45.34±17.67）岁；病程5～50 个月，平均（10.10±6.08）个月；烧伤原因：热烧伤23 例，火烧伤18 例；瘢痕挛缩部位：足背部8 例，腹股沟3 例，肘部10 例，面部8 例，颈部9 例，腋窝3 例。两组患者性别、年龄、病程、烧伤原因、瘢痕挛缩部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性。

2.2 两组烧伤后瘢痕挛缩患者疗效比较 两组皮瓣全部成活，观察组创面愈合时间较对照组缩短（P＜0.05），见表1。

表1 两组烧伤后瘢痕挛缩患者疗效比较（天，±s）

表1 两组烧伤后瘢痕挛缩患者疗效比较（天，±s）

注：对照组施行游离皮片移植术；观察组施行皮下组织蒂菱形皮瓣成形术

2.3 两组烧伤后瘢痕挛缩患者并发症比较 与对照组比较，观察组皮片坏死、出血、感染等并发症发生率较低（P＜0.05），见表2。

表2 两组烧伤后瘢痕挛缩患者并发症比较[n（%）]

2.4 两组烧伤后瘢痕挛缩患者复发率比较 术后随访1 年，观察组无脱落病例，对照组脱落2 例。观察组复发率2.44%（1/41），对照组25.64%（10/39）。两组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=9.073，P=0.003）。

2.5 两组烧伤后瘢痕挛缩患者SF-36 评分比较 术前两组SF-36 评分比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05）。术后1 年，观察组SF-36 各维度评分均升高，对照组躯体疼痛、健康状况、生理职能分值较术前均升高（P 均＜0.05），其中观察组躯体疼痛、生理职能、心理功能分值明显高于对照组（P 均＜0.05），而两组健康状况差异无统计学意义（P 均＞0.05）。见表3。

3 讨论

烧伤后瘢痕挛缩患者临床多以外科手术治疗为主，常见术式有Z 成形术和游离皮片移植术。Z 成形术可通过松解挛缩起到治疗目的，但其皮瓣角度过大时无法缝合，过小时易致瓣尖缺血性坏死，进而影响创面愈合[6]。同时，皮瓣连接处需修整褶皱皮肤，从而降低皮肤利用率。游离皮片移植术通过大面积取皮覆盖创面，可修复多个不同解剖亚单位[7]。但该术式皮瓣质地薄，易致皮肤溃疡，从而加重瘢痕增生、挛缩畸形，降低皮瓣成活率。而全厚皮及中厚皮片移植受供皮区遗留瘢痕、自体皮源不足等因素影响，临床应用受到限制。本研究显示，经游离皮片移植术治疗后，皮瓣成活率100%，创面愈合时间为（12.51±3.49）天，并发症发生率24.39%。可见游离皮片移植术在提高烧伤后瘢痕挛缩患者皮瓣成活率中存在一定价值，但其在创面愈合时间及并发症发生率等方面仍需改进。

皮下组织蒂菱形皮瓣成形术术式实际是指长短轴两个方向上的组合V-Y、Y-V 成形术，以垂直皮下蒂作为蒂菱形皮瓣，有助于提供充足血供，减少皮下瓣尖坏死风险，提高皮瓣成活率，加快创面愈合[8]。本研究显示，观察组创面愈合时间较对照组缩短（P＜0.05），且皮瓣成活率100%。而且并发症发生率及术后复发率低于对照组（P＜0.05）。

对于烧伤后瘢痕修复，不仅仅局限于功能性重建，还追求外观改善，以减少对患者心理、生理等方面的影响[9]。鉴于此，本研究选用SF-36 量表评估两组生活质量。结果显示，术后1 年实验组躯体疼痛、生理职能、心理功能分值均高于对照组（P 均＜0.05），原因在于皮下组织蒂菱形皮瓣成形术能减少瘢痕面积，防止瘢痕增生及再次挛缩牵拉，大大降低了瘢痕对手术效果及患者心理、生理等方面的负面影响，这对提高术后生活质量具有积极临床意义。

表3 两组烧伤后瘢痕挛缩患者SF-36 评分比较（分，±s）

表3 两组烧伤后瘢痕挛缩患者SF-36 评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；SF-36：简明健康测量量表；对照组施行游离皮片移植术；观察组施行皮下组织蒂菱形皮瓣成形术