帕金森合并抑郁患者临床特点及相关因素分析

吕水清 张东伟

帕金森病（parkinson's disease，PD）是中老年人常见的中枢神经系统退行性疾病，具有较高的致残率和病死率，其主要症状包括运动症状和非运动症状，相较于运动症状，PD 伴发非运动症状是影响患者生命质量更为主要的原因[1]。其中抑郁是常见的非运动症状之一，据文献报道，PD 合并抑郁（PD-D）的发病率为2.7%～90%，而治疗率仅20%～30%[2-3]。研究证实，PD 合并抑郁不仅加速患者运动症状的进展，而且影响患者日常生活能力，给社会和家庭带来严重负担[4]。因此关注帕金森情感障碍特别是抑郁的非运动症状尤为重要，本研究旨在分析帕金森合并抑郁患者的临床特点及其相关因素，为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集浙江省湖州市第一人民医院2016 年12 月—2018 年12 月神经内科门诊及住院的原发性帕金森患者145 例，收集人口统计学变量包括性别、年龄、发病年龄、病程、受教育程度等。本研究经过本院医学研究伦理委员会审核通过（伦理批号：伦审第2016035 号），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有PD 患者均符合2016 年版中国帕金森的诊断标准[5]；（2）病情稳定，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的严重并发症；无癫痫病史及脑部手术史等；（3）有较完整的病例资料、中枢神经系统和相关实验室检查资料；（4）自愿参加本研究，能正确完成量表调查。排除标准：（1）各种继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征患者；（2）有脑血管病、脑外伤及脑部手术等病史；（3）存在语言障碍、严重听力或视力障碍、严重心肺肝肾功能不全或昏迷而不能配合完成相关量表；（4）合并恶性肿瘤等其他全身性严重疾病。

1.3 方 法

1.3.1 PD 合并抑郁（PD-D）的评定 PD-D 的诊断依据为PD 中抑郁症的诊断标准[6]，系统疾病、器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致的抑郁症患者和服用抗抑郁药物的患者不纳入分析，以24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定患者抑郁程度，将HAMD 评分≥8 分并符合上述诊断标准的患者为PD-D 组，其中＜8 分为无抑郁，8～20 分为轻度抑郁，21～35 分为中度抑郁，≥36 分为重度抑郁。

1.3.2 PD 严重程度分级 根据修订的Hoehn-Yahr分级量表[7]对PD 患者严重程度进行评级，其中1～2.5级为早期，3～5 级为中晚期；同时还根据帕金森评定量表III（UPDRS-III）进行运动评分[8]分为≤20 分，＞20～≤30 分，＞30～≤40 分，＞40 分；根据PD 病程分为≤1 年，＞1 年～≤3 年，＞3 年～≤7 年，＞7 年。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差（±s）表示，两组资料间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料，采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。采用logistic 回归分析帕金森病抑郁与基本资料、疾病严重程度等的相关性。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD 合并抑郁发生率 145 例PD 患者中，87 例诊断PD-D，占60.00%，其中轻度抑郁75.86%（66/87例），中度抑郁18.39%（16/87 例），重度抑郁5.75%（5/87）。其余58 例（40.00%）为PD-ND 组。

2.2 PD-D 组与PD-ND 组HAMD 各项因子比较PD-D 组较PD-ND 组躯体化焦虑、强迫症状、睡眠障碍、绝望感/自卑感、认知力、迟缓分值更高，且差异有统计学意义（P＜0.05），而PD-D 组较PD-ND 组体重、日夜变化分值差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 PD-D 组与PD-ND 组人口学变量、病程、病情程度、运动功能比较 与PD-ND 组比较，PD-D 组起病年龄轻，病程长，受教育水平低，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组间性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；且较PD-ND 组，PD-D 组病程更长，H-Y分级、UPDRSIII 运动评分更高（P＜0.05），见表2。

表1 PD-D 组和PD-ND 组患者HAMD 各项因子分值比较（分，±s）

表1 PD-D 组和PD-ND 组患者HAMD 各项因子分值比较（分，±s）

注：PD-D：帕金森病合并抑郁；PD-ND：帕金森病不合并抑郁；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

表2 PD-D 组与PD-ND 组人口学变量、病程、病情程度、运动功能比较

表3 PD-D 与相关因素的logistic 回归分析

2.4 PD-D 与相关因素（起病年龄、受教育水平、病程、H-Y 分级及UPDRSIII 运动评分）的logistic 回归分析 相关分析显示，PD-D 与病程、H-Y 分级、UPDRSIII 运动评分呈正相关（P＜0.05），与起病年龄、受教育水平呈负相关（P＜0.05），见表3。

3 讨论

抑郁普遍存在于PD 患者中，严重影响PD 患者的情绪和生活质量，因此对PD 合并抑郁的诊断和治疗具有重要意义。

研究表明，抑郁症可发生在PD 发病的各个阶段，甚至会早于运动症状出现[9]，伴抑郁症状的患者发展为PD 的可能性为无抑郁患者的3.24 倍。关于PD-D 的患病率在不同的研究中存在很大的差异，从2.7%到90%不等，这种差异可能是由于不同的诊断标准、评分量表、样本量和研究人群造成的[2]。本研究发现60%的PD 合并抑郁，且以轻中度抑郁为主，这与Pinto 等[10]报道的相类似。同时研究也发现PD-D主要临床特点为躯体化焦虑、强迫症状、睡眠障碍、绝望感、自卑感、认知力障碍、迟缓等，这提示我们PD 合并上述症状时我们需考虑PD-D 的存在，使PD-D 得到进一步的诊断和治疗。

PD 合并抑郁的发病机制目前尚不明确，一般认为其发病因素主要包括内源性的生物学因素和外源性的心理社会因素。大多数研究显示，黑质纹状体及中脑边缘系统多巴胺能神经元的进行性缺失，进而影响5 羟色胺的减少是PD-D 发生的主要原因[11]。另外位于中脑边缘系统的多巴胺D3 受体参与情绪和行为的调控，敲除D3 受体的小鼠可表现焦虑-抑郁样症状[12]。PD-D 的发生与大脑边缘系统非多巴胺神经系统的变化也有关系，PD 抑郁程度与双侧海马和右侧杏仁核体积呈负相关，与前扣带皮层的体积呈正相关[13]。因此说明多巴胺系统和非多巴胺系统对PD-D 的发生均起着重要的作用。另外PD-D 的发生与自身疾病和社会心理因素也有关，病情进展快、经济负担重、对自身疾病认识不足都可能是其危险因素。

Weintraub 等[14-15]提出PD-D 与性别、年龄等无相关性，而起病年龄轻、受教育程度低，病程长，病情重，易发生抑郁，这与本研究结论一致。本研究发现PD-D 组起病年龄轻，病程长，受教育水平低，而与性别、年龄无明显相关性。且相关分析显示PD-D 与病程、H-Y 分级、UPDRSIII 运动评分呈正相关，与起病年龄、受教育水平呈负相关。原因可能是患者起病年龄轻，对疾病产生的心理负担大，不能接受社会地位及劳动能力下降的事实。受教育程度低，不能客观的认识自己的疾病，缺乏对精神生活和心理健康的关注，从而不能主动寻找疏导情绪的途径。H-Y 分级高，UPDRS 运动评分高，病情重，病程长，动作迟缓和肌张力增高，工作和生活能力受损，不能接受患病事实或不被配偶及家庭成员接受，易合并抑郁，且随着疾病的进展，中枢神经递质水平（多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等）及神经营养因子等发生变化，可加重抑郁的发生[15]。因此，对于起病年龄轻，病程长，病情重的PD 患者我们需更加关注其情绪障碍特别是抑郁，尽早给予诊断和干预治疗。

PD-D 在临床工作中比较常见，对患者生活质量有很大的影响，因此临床医生对这部分病人应该更加关注，尽早诊断和治疗。