宣肺利水汤治疗特发性膜性肾病临床观察

郑敏威 陶筱娟 郑红霞

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是肾病综合征比较常见的病理类型，多见于成年人。国内文献报道，IMN 占原发性肾小球肾炎的比例约为9.89%[1]。肾病综合征容易出现感染、急性肾损伤、血栓形成等并发症。目前对表现为肾病综合征的IMN 主要治疗药物为糖皮质激素及免疫抑制剂。血清抗磷脂酶A2 受体（Phospholipase A2 rece-ptor，PLA2R）抗体逐渐成为公认的IMN 的生物标志物，在检测疾病活动、判断疗效方面具有重要意义[2]。因此我们观察西药联合宣肺利水汤治疗IMN的临床疗效，并检测血清抗PLA2R 抗体滴度的变化，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015 年5 月—2017 年12 月浙江省中西医结合医院肾活检确定为IMN 的患者57 例，随机分数字表法为对照组和治疗组。本研究经过医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准：肾活检经光镜或电镜符合IMN 病理诊断[3]。纳入标准：（1）符合IMN的诊断标准；（2）病理分期为I 期或II 期；（3）年龄30～65 岁；（4）中医辨证分型为水湿浸渍型；（5）患者签署知情同意书。排除标准：（1）继发性膜性肾病患者；（2）肾小球滤过率（GFR）≤30mL·min-1·1.73m-2；（3）6 个月内有消化道溃疡或出血者；（4）乙肝表面抗原阳性者；（5）确诊为1 型或2 型糖尿病者；（6）有重要脏器疾病者或精神疾病者；（7）妊娠期、哺乳期女性或有生育要求者。

2 方 法

2.1 治疗方法（1）对照组：地塞米松针（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，批号51506091，规格5mg/支）10mg，静脉滴注，每天1 次，治疗2 周，后改强的松片（浙江仙琚制药股份有限公司，批号151170，规格5mg/片）1mg/kg，口服，每天1 次，治疗4周。（2）治疗组：在对照组治疗基础上，同时加用宣肺利水汤治疗。组成：玉米须、薏苡仁、赤小豆、车前子（包煎）各30g，地骨皮、桑白皮各15g，生黄芪30g，百合、知母各10g，连翘12g，丹皮、牛膝各10g（杭州华东中药饮片有限公司），水煎服，1 天1 剂，早晚分服，疗程6 周。

2.2 观察指标 记录患者体温、体质量、24h 尿量、24h 尿蛋白定量、血白蛋白、尿常规、血常规、肝功能、肾功能、C 反应蛋白、咽拭子培养等。4 周后复查肺部CT 平扫。血清抗PLA2R 抗体检测治疗前后抽取患者血清送杭州金域医学检验所有限公司，采用酶联免疫法进行检测，血清抗PLA2R 抗体滴度参考值：0.0～14RU/mL。中医证候积分：根据水湿浸渍型取以下7 个症状：水肿、肢体困重、胸闷胀满、食少纳呆、大便溏薄、小便短少、舌苔白腻。根据《中药新药临床研究指导原则》[4]中的症状分级，将症状分为轻、中、重，分别为1、2、3 分，中医证候评估均由经过培训的固定医生评判。

2.3 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[5]进行判定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。总有效率=[（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

2.4 不良反应 包括口腔黏膜白斑、肺部感染、空腹血糖升高、新发面部痤疮、胃肠道反应等。

2.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组IMN 患者一般情况比较 对照组28 例，男22 例，女6 例，平均年龄（44.3±12.9）岁，平均病程（6.6±2.9）月，平均24h 尿量（719.54±56.87）mL，平均体质量（57.57±5.64）kg，平均24h 尿蛋白定量（5.80±2.51）g/天，平均血白蛋白（22.20±3.81）g/L，病理分期I 期20 例，II 期8 例；治疗组29 例，男20 例，女9例，平均年龄（43.0±11.5）岁，平均病程（6.7±3.5）月，平均24h 尿量（700.36±52.41）mL，平 均体质量（61.06±6.37）kg，平均24h 尿蛋白定量（6.23±2.36）g/天，平均血白蛋白（22.09±4.90）g/L，病理分期I 期25 例，II 期4 例；两组患者性别、年龄、病程、尿量、体质量、化验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组IMN 患者治疗前后24h 尿量、体质量比较治疗后，两组患者24h 尿量均有明显增多，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组尿量增加优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，治疗组体质量明显下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组IMN 患者治疗前后24h 尿量、体质量比较（±s）

表1 两组IMN 患者治疗前后24h 尿量、体质量比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；IMN：特发性膜性肾病；对照组给予糖皮质激素治疗，治疗组在对照组用药基础上加用宣肺利水汤治疗

3.3 两组IMN 患者治疗前后24h 尿蛋白定量、血白蛋白比较 治疗后，两组患者24h 尿蛋白定量、血白蛋白均有明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组24h 尿蛋白下降、血白蛋白上升均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组IMN 患者治疗前后24h 尿蛋白定量、血白蛋白比较（±s）

表2 两组IMN 患者治疗前后24h 尿蛋白定量、血白蛋白比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；IMN：特发性膜性肾病；对照组给予糖皮质激素治疗，治疗组在对照组用药基础上加用宣肺利水汤治疗

3.4 两组IMN 患者治疗前后血清抗PLA2R 抗体滴度比较 治疗前，两组患者血清抗PLA2R 抗体滴度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组血清抗PLA2R 抗体滴度明显下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3.5 两组IMN 患者临床疗效比较 治疗后，治疗组、对照组总有效率分别为86.2%、60.7%，治疗组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组IMN 患者治疗前后血清抗PLA2R 抗体滴度比较（RU/mL，±s）

表3 两组IMN 患者治疗前后血清抗PLA2R 抗体滴度比较（RU/mL，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；IMN：特发性膜性肾病；PLA2R：磷脂酶A2 受体；对照组给予糖皮质激素治疗，治疗组在对照组用药基础上加用宣肺利水汤治疗

3.6 两组IMN 患者不良反应发生率比较 治疗组29 例中发生面部痤疮1 例，腹泻1 例，不良反应发生率6.9%；对照组28 例中发生口腔黏膜白斑1 例，肺部感染1 例，空腹血糖升高2 例，面部痤疮2 例，不良反应发生率21.4%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

IMN 发病机制不明，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向，预后差别较大，至今尚无特异性的治疗方案。

肾病综合征根据其临床表现当属中医“水肿”范畴。水肿多因肺失通调、脾失健运、肾失开阖、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛溢肌肤。肾病综合征临床多见感染诱发，因此我们认为肾病综合征患者在水肿初期，正气未衰之时，首先应将肺脏受累放在最重要地位，因为肺覆盖于五脏六腑之上，又能宣发卫气于体表，是人体保护屏障，一旦此屏障被攻破，则肺失通调水道功能而发病，而肺与脾肾存在母子相生关系，脾肾均会受累，导致水肿加重。宣肺利水汤中“玉米须、薏苡仁、赤小豆、车前子”来自于刘渡舟老先生的“玉米须汤”[6]。以起到利水消肿作用，此时在正气尚存阶段，加强利尿消肿能够改善患者的胃肠道水肿状态，从而增加口服药物吸收的疗效，同时患者因为水肿症状的改善也会增加依从性，建立对该疾病治疗的信心。疾病初期患者常使用大剂量糖皮质激素，而激素在中医中认为是助阳之品，极易生湿生热，此期患者舌苔多见黄腻，并且使用激素后很多患者会出现面部痤疮症状，陶筱娟教授认为这与肺热郁闭不宣有关，因此多用宣达肺气之“桑白皮、地骨皮”及轻清透发之“连翘”清透肺热，此举之要乃“给邪气以出路”，实秉叶天士“入营犹可透热转气”之意。同时为了防止过度利水驱邪而伤及正气，加用“生黄芪、百合、知母”补益肺之气阴，在利水湿的过程中不忘扶正。水湿易阻遏气机，损伤阳气，导致血行不畅，瘀血水停，故予“丹皮、牛膝”活血通络。本研究显示，IMN 患者在西药基础上加用宣肺利水汤治疗，可有效增加尿量，减轻体质量，减少尿蛋白，升高血白蛋白，并且能降低血清抗PLA2R 抗体滴度；治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

综上，宣肺利水汤辅助治疗IMN 具有提高疗效、降低不良反应的作用。